Q: L’IVIG può essere usata per il trattamento delle ricadute acute della SM?

A: Non ci sono studi randomizzati e controllati in cieco che valutino l’uso dell’IVIG rispetto al placebo o agli steroidi per il trattamento delle ricadute acute della SM. In uno studio in aperto che ha confrontato l’IVIG con il metilprednisolone endovena (IVMP) per il trattamento delle ricadute acute, entrambi gli agenti hanno ridotto l’EDSS dopo la ricaduta e al follow-up di 1 anno senza una differenza statisticamente significativa tra i due trattamenti. Alcuni studi hanno esaminato il beneficio aggiuntivo dell’aggiunta di IVIG a IVMP per le ricadute acute, ma la combinazione non è risultata superiore a IVMP da sola.

In generale consideriamo IVIG come una terza linea per il trattamento delle ricadute acute della SM dopo IVMP e scambio di plasma (PLEX). Prenderemo in considerazione il trattamento con IVIG in caso di recidiva acuta solo se il paziente è intollerante o non risponde sia all’IVMP che al PLEX.

D: L’IVIG può essere usata per la prevenzione delle ricadute della SM?

A: Secondo le linee guida dell’AAN pubblicate nel 2002 e le linee guida della Federazione Europea delle Società Neurologiche, l’IVIG può essere usata come alternativa ad altre terapie modificanti la malattia (DMT) solo se tutte le altre terapie non sono tollerate o controindicate dal paziente. La riduzione del tasso di ricaduta e della progressione della RM nei pazienti trattati con IVIG si basa su prove di bassa classe (classe C). Una revisione Cochrane pubblicata nel 2010 ha trovato prove a sostegno dell’uso delle immunoglobuline IV come terapia preventiva delle ricadute nella SM recidivante remittente. Nel gruppo recidivante remittente c’è stata una riduzione del tasso di ricadute (WMD -0,72 95% CI -0,78 a -0,66), un aumento del tempo alla prima ricaduta e una maggiore proporzione di casi che rimangono liberi da ricadute (OR 0,63) durante il trattamento con immunoglobuline endovenose. Non ci sono dati solidi sulla progressione della malattia in questo gruppo. Nel gruppo secondariamente progressivo il trattamento non ha avuto alcun impatto sulla progressione EDSS sostenuta (OR 0,96 95%CIs 0,68-1,37). Meno pazienti primariamente progressivi trattati con immunoglobulina sono progrediti rispetto a quelli del gruppo placebo (p=0,016). Ci sono prove contrastanti sulla riduzione del numero di nuove lesioni alla risonanza magnetica pesata in T2 e delle lesioni con aumento di gadolinio alla risonanza magnetica pesata in T1 e del carico totale delle lesioni alla risonanza magnetica nella SM recidivante remittente, ma nessuna prova nella malattia secondaria progressiva. L’IVIG può avere un vantaggio particolare nelle donne in gravidanza o che allattano in cui altri DMT sono controindicati.

Q: Quali sono il dosaggio usuale e il metodo di somministrazione dell’IVIG?

A: La dose usuale di IVIG per il trattamento delle ricadute acute è di 0,4 g/kg/giorno per cinque giorni in infusione endovenosa continua. Questa può essere somministrata in ospedale o presso il centro di infusione ambulatoriale.

La dose usuale per la prevenzione delle ricadute (terapia di mantenimento) come utilizzato dalla maggior parte degli studi è 0,2 a 0,4 g / kg ogni quattro settimane. Questo può essere somministrato nel centro di infusione ambulatoriale o a casa utilizzando i servizi sanitari a domicilio.

Q: Quali sono gli effetti collaterali, i rischi e le controindicazioni del trattamento con IVIG?

A: In generale, l’infusione di IVIG può causare mal di testa simili a emicranie, nausea e vertigini. Reazioni di infusione, comprese gravi reazioni allergiche, sono state segnalate soprattutto in pazienti con deficit di IgA. Può anche promuovere la trombosi e può provocare eventi tromboembolici venosi o arteriosi. Altri effetti avversi includono insufficienza renale acuta, meningite asettica, emolisi, lesioni polmonari acute legate alla trasfusione e trasmissione di infezioni trasmesse per via ematica. In alcuni casi, l’IVIG può causare meningite asettica che si manifesta con una grave cefalea associata a rigidità del collo, fotofobia, nessuna febbre o febbre di basso grado, e accentuazione del dolore con il movimento della testa. I pazienti che sviluppano meningite asettica con IVIG possono avere un aumento della conta cellulare e delle proteine nel loro CSF, ma la loro coltura è tipicamente negativa per i microrganismi infettivi. L’IVIG è controindicata nei pazienti con nota ipersensibilità all’IVIG.

Q: Il trattamento con IVIG richiede qualche test preliminare e/o premedicazione?

A: Sì, prima del trattamento con IVIG, il livello di IgA è controllato per garantire che il paziente non sia carente di IgA. Prima del trattamento, i pazienti sono solitamente premedicati con acetaminofene da 650 a 1000 mg, difenidramina 50 mg.

Q: Ci sono altre indicazioni per l’IVIG nei pazienti con SM?

A: Ci sono alcune segnalazioni aneddotiche di ricadute acute di NMO trattate con successo con IVIG, dopo il fallimento della somministrazione di corticosteroidi endovena. I pazienti in cui i corticosteroidi o lo scambio di plasma sono controindicati o sono impraticabili possono anche essere candidati per IVIG.

Per la prevenzione delle ricadute di NMO, alcune piccole serie di casi suggeriscono esperienze favorevoli con IVIG per la prevenzione delle ricadute nella NMO. In uno studio su 8 pazienti NMO trattati con IVIG il tasso medio di ricaduta è diminuito da 1,0 nell’anno precedente all’IVIG a 0,006 durante il follow-up. In genere consideriamo l’IVIG per la prevenzione delle ricadute solo se altri agenti di prima linea non sono tollerati o non sono disponibili. Come nella SM, l’IVIG può essere un’opzione per le donne incinte o che allattano.

Ci sono stati alcuni rapporti sull’uso di IVIG per i pazienti con PML che sviluppano una sindrome da ricostituzione immunitaria (IRIS) dopo la sospensione del natalizumab. Generalmente usiamo gli steroidi come prima linea per il trattamento dell’IRIS, ma consideriamo l’IVIG se c’è una controindicazione all’uso di steroidi.

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