La gotta | IWOFR

Sfondo

La gotta è un disturbo comune, che colpisce circa l’1% della popolazione. È causata da un eccesso di acido urico, che esiste come urato ionizzato nel sangue. L’urato plasmatico saturo (livelli ematici superiori a 0,42 mmol/L) può lentamente formare cristalli di urato monosodico (MSU) che si depositano nelle articolazioni, nei reni e nei tessuti molli, provocando alla fine rispettivamente artrite, danni ai reni e grumi sotto la pelle.

Negli individui sani, l’acido urico / urato si forma dopo aver mangiato certi cibi ad alto contenuto proteico. Di solito la maggior parte dell’acido urico viene poi espulso dai reni nelle urine. L’eccesso di urato nel sangue può derivare da:

una dieta ricca di proteine di origine animale, soprattutto carne e frutti di mare.
un’assunzione moderata o elevata di alcol, soprattutto di birra.
Alta assunzione di fruttosio, uno zucchero che si trova nelle bibite zuccherate e nei succhi di frutta (mele e arance).
Essere in sovrappeso – la gotta è associata alla sindrome metabolica.
Alcuni farmaci, tra cui diuretici, aspirina a basso dosaggio e ciclosporina.
Le malattie renali possono ridurre l’escrezione urinaria di acido urico.
La sovrapproduzione di acido urico può verificarsi in disturbi che causano un elevato ricambio cellulare, come alcuni disturbi mieloproliferativi (un numero eccessivo di cellule prodotte dal midollo osseo) e alcuni tipi di anemia (anemia emolitica e anemia perniciosa).

Altri fattori di rischio per la gotta includono:

Avere una storia familiare di gotta.
Età – in generale, i livelli di acido urico sono elevati per 20 anni prima che la gotta si sviluppi. Negli uomini i livelli di acido urico aumentano durante la pubertà, quindi la gotta viene spesso diagnosticata nella quarta o sesta decade di vita. Gli estrogeni proteggono le giovani donne dalla gotta; i livelli di acido urico aumentano alla menopausa e la gotta viene spesso diagnosticata nella sesta-ottava decade di vita.

Caratteristiche cliniche della gotta

Nella maggior parte dei casi, il primo attacco di gotta si presenta con dolore estremo e gonfiore in una singola articolazione, spesso l’alluce (podagra). Il dolore inizia bruscamente e l’articolazione è rossa, calda ed estremamente tenera. Occasionalmente il primo attacco di gotta colpisce più articolazioni contemporaneamente. I pazienti possono avere la febbre, soprattutto se sono coinvolte molte articolazioni. Gli attacchi di gotta non trattati di solito durano 7-10 giorni, dopo di che il paziente può essere senza sintomi fino all’attacco successivo.

Gotta acuta

Inizialmente, gli attacchi di gotta possono essere distanti mesi o anni. Un attacco di gotta può essere provocato da:

Un improvviso aumento del livello di urato nel sangue, per esempio dopo un episodio di abbuffata, dopo aver mangiato una grande quantità di cibo iperproteico, disidratazione, trauma o dopo aver iniziato un farmaco che aumenta l’acido urico.
Un’improvvisa diminuzione del livello di urato nel sangue, per esempio dopo aver iniziato un farmaco che abbassa l’acido urico.

Se la gotta rimane non trattata, possono verificarsi le seguenti complicazioni:

Gli attacchi diventano più frequenti, durano più a lungo e coinvolgono più articolazioni.
Collezioni di cristalli di MSU, chiamate tofi, si sviluppano nei tessuti molli e appaiono come grumi sodi sotto la pelle. I tofi si sviluppano generalmente circa 10 anni dopo il primo attacco di gotta nei pazienti non trattati e si trovano comunemente intorno ai gomiti, alle mani e ai piedi. I topi contengono un materiale pastoso bianco e quando si allargano si fanno strada verso la superficie della pelle per drenare. Possono svilupparsi piccoli tratti di seno (tunnel) che secernono materiale pastoso bianco. In alternativa si può formare una grande vescica, che si rompe lasciando un’ulcera continuamente drenante.
I topi si sviluppano dentro e intorno alle articolazioni portando alla distruzione delle articolazioni e al dolore cronico (a lungo termine, continuo) e alla rigidità delle articolazioni.
La pannicolite (infiammazione del grasso sotto la pelle) è una rara complicazione della gotta. Questa si presenta come lesioni nodulari (grumose) delle gambe che si ulcerano e drenano un liquido che contiene cristalli di MSU.
I cristalli di MSU possono depositarsi nei reni producendo infiammazione e cicatrici (chiamata nefropatia cronica da urati). I calcoli renali sono anche comuni nei pazienti con la gotta.

Tofi gottosi

Altre immagini di tofi gottosi …

Come viene fatta la diagnosi di gotta?

La gotta viene diagnosticata nell’attacco iniziale utilizzando un ago e una siringa per estrarre un piccolo campione di liquido intorno allo spazio articolare interessato. I cristalli di MSU possono essere identificati al microscopio. Questo test è importante anche per escludere altre cause di un’articolazione infiammata, come un’infezione.
Se viene prelevato un campione di biopsia, il campione deve essere messo in alcool, poiché la formalina dissolve i cristalli di urato.
Le radiografie dell’articolazione possono mostrare risultati coerenti con la gotta, ma questi risultati non sono diagnostici da soli. Inoltre, all’inizio della malattia, le radiografie possono essere normali o mostrare solo gonfiore dei tessuti molli.
I livelli di urato possono essere elevati nel sangue, ma questo risultato da solo non è diagnostico. In alcuni casi, il livello può anche essere inferiore alla saturazione dell’urato.

Qual è il trattamento della gotta?

Il trattamento della gotta è diviso in 3 fasi: trattamento dell’attacco acuto, terapia di riduzione dell’acido urico e prevenzione delle crisi acute.

Trattamento di un attacco acuto di gotta

Le opzioni di trattamento per alleviare il dolore di un attacco acuto di gotta includono:

FANS (farmaci antinfiammatori non steroidei) – Questi sono generalmente i farmaci di scelta per la maggior parte dei pazienti che non hanno problemi di salute sottostanti. L’aspirina dovrebbe essere evitata perché può alterare i livelli di urati e peggiorare l’attacco.
Corticosteroidi – Se è coinvolta solo un’articolazione, i corticosteroidi possono essere iniettati direttamente nello spazio dell’articolazione. Altrimenti, viene prescritto prednisone orale 20-40 mg al giorno per 10-14 giorni.
Colchicina – Fino a poco tempo fa, la colchicina era il trattamento di scelta per la gotta acuta. Tuttavia, a causa dei recenti problemi di sicurezza, la colchicina è ora raccomandata solo se i FANS o i corticosteroidi sono inappropriati. La terapia con colchicina ad alte dosi non è più raccomandata a causa della sua tossicità.

I farmaci di cui sopra non prevengono i danni alle articolazioni, i tofi o le malattie renali.

Medicine per ridurre l’acido urico

La gestione a lungo termine della gotta si concentra sull’abbassamento dei livelli di urato, puntando a livelli sotto 0,36 mmol/L, o meglio ancora, sotto 0,30 mmol/L. Questi farmaci possono prevenire gli attacchi di artrite gottosa e impedire che i cristalli di MSU si depositino nei tessuti. I farmaci che abbassano i livelli di urato non dovrebbero essere iniziati durante un attacco acuto di gotta; dovrebbero invece essere iniziati alcune settimane dopo che l’attacco si è risolto.

Allopurinolo

L’allopurinolo è una terapia efficace per abbassare l’acido urico, ma ha una serie di effetti collaterali e interazioni con altri farmaci.

Gli effetti collaterali dermatologici dell’allopurinolo vanno da una lieve eruzione morbilliforme (eruzione cutanea simile al morbillo, che si risolve quando il farmaco viene interrotto) alla sindrome di Stevens-Johnson / necrolisi epidermica tossica e sindrome da ipersensibilità ai farmaci. La sindrome da ipersensibilità ai farmaci è rara ma potenzialmente molto grave. Di solito si verifica entro le prime 6 settimane di terapia, ma alcuni casi sono stati segnalati fino a 12 settimane dopo aver iniziato l’allopurinolo.

La dose di allopurinolo deve iniziare a 100 mg al giorno. La dose deve essere aumentata ogni 3-4 settimane, mentre si monitora il livello di urato nel sangue – puntando a un calo inferiore a 0,04 mmol/L ogni mese e a un livello finale inferiore a 0,36 mmol/L. Alcuni pazienti possono richiedere dosi da 600 a 900 mg al giorno per raggiungere questo obiettivo. La dose dovrebbe essere più bassa in quelli con malattia renale.

Febuxostat

Febuxostat (nome commerciale Adenuric®) è un nuovo farmaco per la gotta che può essere usato per ridurre i livelli di urato in pazienti con scarsa funzionalità renale o intolleranti all’allopurinolo. Studi clinici di fase III hanno riportato che Febuxostat è più efficace dell’allopurinolo alla dose di 300 mg. È finanziato in Nuova Zelanda per i pazienti resistenti al trattamento o per quelli non idonei all’allopurinolo, con i criteri dell’Autorità Speciale.

Probenecid

Probenecid è un farmaco alternativo per abbassare l’acido urico con meno effetti collaterali significativi dell’allopurinolo.

È importante bere molti liquidi mentre si assume probenecid, per eliminare l’acido urico e prevenire la formazione di cristalli nei reni o nel tratto urinario.

La dose iniziale di probenicid è di solito 250 mg due volte al giorno, ma può essere necessario aumentare fino a 1 g due volte al giorno.

Benzbromarone

Benzbromarone è un nuovo farmaco per la gotta che può essere utilizzato per ridurre i livelli di urato dove allopurinolo e/o probenecid sono controindicati, non tollerati, o sono inefficaci. La funzione epatica deve essere monitorata con il benzbromarone, poiché è stato segnalato come causa di tossicità epatica.

Prevenzione delle crisi acute

Le crisi acute di gotta possono essere precipitate dall’improvvisa riduzione dell’urato nel sangue che si verifica quando vengono iniziati i farmaci che abbassano l’acido urico. Per questo motivo è importante prendere una bassa dose (preventiva) di un FANS o di colchicina per ridurre la probabilità che si sviluppi una crisi. Nei pazienti che non possono assumere nessuno di questi farmaci, si può prendere in considerazione un corticosteroide orale. I pazienti che hanno solo attacchi occasionali di gotta possono aver bisogno di prendere questi farmaci solo per 2-3 settimane. Mentre i pazienti con tofi multipli possono avere bisogno di continuare il trattamento per mesi.

Misure generali nella gotta

Anche se i cambiamenti nello stile di vita raramente portano a una riduzione adeguata dell’urato plasmatico senza farmaci, si raccomandano i seguenti.

Perdita di peso nei pazienti obesi
Riduzione dell’assunzione di alcol
Evitare le bibite dolcificate con fruttosio
Ridurre l’assunzione di fegato, reni, pesce, estratti di lievito, carne rossa
Considerare farmaci alternativi se si assume un diuretico per l’ipertensione