Oggi ci ha raggiunto sul sito il famoso podologo Nick Knight. Ha gentilmente accettato di scrivere un blog per noi sulle lesioni della placca plantare, che possono essere una sfida da trattare. Nick è stato il primo podologo ad essere inserito nella nostra serie RunningPhysio Recommends e ha scritto alcuni articoli fantastici per noi in passato! Date un’occhiata al sito web di Nick e assicuratevi di seguirlo su Twitter tramite @NKSportsPod.

Passo a Nick…

Le lesioni della placca plantare sono facilmente trascurate e probabilmente sotto-diagnosticate qui nel Regno Unito. Penso che parte della ragione di questo sia che molte persone non sanno cosa sia la placca plantare. Torna il vecchio detto: se non lo cerchi, non lo troverai mai! Molto spesso viene raggruppata con il termine metatarsalgia, tuttavia, questa non è una diagnosi, ma solo una descrizione del dolore alla pianta del piede. Cos’è la placca plantare? La placca plantare è una struttura fibrocartilaginea profonda che ha origine dalla testa metatarsale e si attacca alla falange prossimale attraverso la capsula articolare nell’avampiede. Il suo ruolo è quello di aiutare a stabilizzare le articolazioni metatarso-falangee (MTPJ), insieme a un paio di altre strutture. La placca plantare funge anche da sito di attacco per la fascia plantare, quindi se si carica il piede, l’arco mediale si allunga, la fascia plantare si stringe, questo impegna la placca plantare a plasmare la falange prossimale fino a quando l’alluce raggiunge il suolo. Questa è una semplificazione di un processo complesso ed è comunemente conosciuta come il meccanismo del verricello inverso.1,2

Fig 1: Permesso dato da K Kirby3

Stainsby4 ha descritto un modo semplice ma efficace per testare il meccanismo del verricello inverso chiamato “test del bordo dello sgabello” (Fig 2) che consiste nello stare in piedi sul bordo di uno sgabello all’altezza dell’MTPJ e permettere alle dita di pendere dal bordo. In una salpa inversa positiva, le falangi prossimali vanno in flessione plantare. Se le falangi prossimali si trovano nella stessa posizione nel “test del bordo dello sgabello” rispetto alla posizione rilassata, questo dimostra un meccanismo di salpa inversa non funzionante, che potrebbe essere indicativo di una rottura della placca plantare.9

Figura 2: A – salpa inversa funzionante normale B – meccanismo di salpa inversa non funzionante

Cosa provoca una lesione della placca plantare e quanto sono comuni? Si pensa che l’aumento del numero di lacerazioni e rotture della placca plantare diagnosticate sia dovuto ai progressi dell’imaging.6,7 Ci sono molti fattori che contribuiscono. Il primo è qualsiasi attività che espone la MTPJ ad una dorsiflessione ripetitiva ed eccessiva (con conseguente aumento della GRF metatarsale), quindi si pensi al salto e alla corsa e, in clinica, tendo a vedere più di queste lesioni della piastra plantare nei corridori dell’avampiede.

Ci sono alcune cause biomeccaniche che aumentano il carico attraverso la piastra plantare, tra cui l’alluce valgo (bunions), in quanto la funzione attraverso il 1° MTPJ è ridotta, quindi otteniamo ciò che è noto come propulsione a marcia bassa e aumentiamo il carico attraverso MTPJ minori, in genere il 2°, il 1°, poi il 3° e così via. Anche avere una lunghezza metatarsale irregolare, per esempio, se si ha un 3° metatarso lungo, può esporre la placca plantare ad un carico maggiore, così come fattori esterni come i tacchi alti.

In pratica tutto ciò che porterà ad un’eccessiva dorsiflessione o forze di reazione del terreno alle MTPJ può aumentare il carico della placca plantare.

Come si presenta una lesione della placca plantare?

• Il paziente lamenterà un dolore sugli aspetti dorsali e plantari dell’articolazione metatarsale, solitamente descritto come un dolore o un’ecchimosi.
• Lieve odeama può essere presente insieme ad un episodio di trauma, tuttavia, il trauma non è essenziale in quanto le lesioni della placca plantare sono tipicamente una lesione cronica da uso eccessivo
• Le attività che portano peso aumentano il dolore – in particolare la danza, la corsa a piedi nudi, la camminata a piedi nudi, ecc
• Il riposo/non portare peso riduce il dolore.
• I tacchi alti o le calzature flessibili aumentano il dolore
• Riduzione della forza di flessione plantare – Il test “Digital Purchase”
  • Un modo veloce per farlo, mettere un pezzo di carta sotto l’apice dell’alluce interessato e chiedere al paziente di provare a fermarvi tirando via la carta, in una lesione della placca plantare noterete che la carta viene tirata via molto più facilmente.
• Dolore, edema e Lachmans digitale positivo (Anterior Draw) / Vertical Stress.
• L’alluce fluttuante, se in fase avanzata, o il segno di Churchill possono essere presenti (Figura 3 e 4)

Figura 3: Churchill Sign

Figura 4: Segno di Churchill

Digital Lachmans / Vertical Stress Test (Fig 5)

Stesso stile di test per valutare le lacerazioni dell’ACL, aiuta a valutare l’integrità della piastra plantare, è veloce, facile e un test semplice da eseguire. Stabilizzare la testa del metatarso con una mano, usando l’altra mano stabilizzare la base della falange prossimale, applicare una forza verticale, stiamo cercando il dolore e qualsiasi traslocazione, è importante ricordare che questo è diverso dalla dorsiflessione del dito.

Uno studio ha mostrato una sensibilità del 80.6% (test da sforzo verticale positivo con lacerazione identificata intraoperatoriamente) e una specificità del 99,8% (test da sforzo verticale negativo con placca plantare intatta intraoperatoriamente)8

Figura 5: Un test da sforzo verticale di fase 0.

Ci sono 2 sistemi di punteggio uno di Thompson e Hamilton9 e l’altro di Yu e Judge10

Thompson e Hamilton9

• Stadio 0, non è presente alcuna traslocazione dorsale della falange prossimale.
• Stadio 1 la base della falange, non si disloca, tuttavia, può sublussare
• Stadio 2 la base della falange può essere dislocata.
• Stadio 3 la base della falange è in una posizione fissa dislocata

Yu e Judge10

• Stadio 1 lieve odema sulla MTPJ plantare con odema dorsale spesso presente. La tensione è presente alla palpazione, tuttavia nessun malallineamento anatomico.
• Stadio 2 è presente un moderato odema con una deviazione evidente.
• Stadio 3 è presente un odema intorno all’intera MTPJ con deviazione e possibile dislocazione/sublussazione, l’odema si riduce tuttavia le deformità rimangono.

Penso che il modo migliore per descrivere i 2 diversi metodi di test, sarebbe che il test di Thompson e Hamilton descrive meglio l’integrità della placca plantare in qualsiasi momento, mentre il test di Yu e Judge descrive diversi stadi basati sui risultati clinici al momento dell’esame.

Il ruolo della diagnostica per immagini

C’è ancora un certo dibattito se una risonanza magnetica o un’ecografia siano i migliori per individuare le lesioni della placca plantare. Come sappiamo l’ecografia è più economica, ma dipende dall’utente, mentre la risonanza magnetica è più costosa, ma possiamo anche ottenere un quadro generale delle strutture all’interno di quell’area. Una recente revisione sistematica ha mostrato una sensibilità del 95% nella risonanza magnetica e del 93% nell’ecografia, mentre la specificità era del 54% nella risonanza magnetica e del 33% nell’ecografia11

La radiografia in appoggio (viste laterali o oblique) mostrerà la sublussazione dorsale della falange prossimale sulla testa metatarsale, una vista anteriore-posteriore mostrerà anche una deformità trasversale. Una radiografia escluderà anche altre patologie ossee.12

È interessante notare che uno studio ha esaminato 160 placche plantari asintomatiche e 160 sintomatiche e ha scoperto che il 35% del gruppo asintomatico aveva una lesione della placca plantare.13 Questo solleva la domanda: dobbiamo trattare le lacerazioni asintomatiche? Possiamo approcciarci in 2 modi, uno che è attualmente asintomatico, lasciar perdere e trattare il paziente non la scansione, o in secondo luogo, offrire misure conservative per iniziare, poiché sappiamo che se la placca plantare si rompe o diventa disfunzionale, possono iniziare a comparire dita fluttuanti e deformità delle dita a martello che possono diventare più difficili da gestire in seguito.

Trattamento

Lo scopo dei trattamenti, come la maggior parte delle patologie muscoloscheletriche, è la gestione del carico. Essenzialmente vogliamo cercare di ridurre le forze di reazione al suolo sotto la testa metatarsale interessata e ridurre il momento di plantare del metatarso e la dorsiflessione della falange.

Il trattamento può includere

• Non camminare a piedi nudi/modifica dell’attività
• Consigli per le calzature / Air cast boot – vogliamo guardare all’utilizzo di una scarpa con suola rigida, o ridurre l’altezza del tacco di una scarpa, quindi le calzature come i tacchi alti e le scarpe flessibili di tipo minimalista tendono ad aggravare una lesione della placca plantare, lo stesso vale per le scarpe aperte e le infradito, in quanto è necessario artigliare le dita dei piedi per tenerle su, il che aumenta nuovamente la forza di reazione del terreno sotto il metatarso.
• Stretching / Rafforzamento – pensando alla meccanica del piede, se c’è tensione nei muscoli del polpaccio, a sua volta, potrebbe risultare in un carico precoce e aumentato attraverso l’avampiede, e se non si è in grado di ottenere un’adeguata dorsiflessione a causa della tensione del polpaccio, allora il piede può pronare per compensare questo, che a sua volta potrebbe aumentare il carico attraverso le MTPJ minori. È importante anche lavorare sul rafforzamento dei muscoli all’interno del piede.
• Il trapping può essere molto utile per ridurre il dolore, utilizzando un nastro rigido di ossido di zinco e tirando l’alluce in una posizione plantare per aiutare a scaricare una placca plantare (Fig 6).

Figura 6: Strapping per la lesione della piastra plantare

Le ortesi possono essere un modo utile per aiutare a scaricare la piastra plantare interessata, utilizzando una cupola metatarsale appena prossimale alla testa metatarsale interessata e poi un’estensione del solco con un taglio intorno alla regione MTPJ (Fig 7). La combinazione di ortesi, taping e consigli sulle calzature può essere un modo abbastanza efficace per scaricare la piastra plantare interessata, mentre il paziente riduce le attività sportive.

Figura 7: Permesso dato da K Kirby3

Iniezione di steroidi – Un ciclo scaglionato di iniezioni di steroidi che raggiunge un massimo di una volta ogni 1 o 3 mesi e un massimo di 3 in un periodo di 12 mesi si è dimostrato efficace e sicuro, tuttavia è stato dimostrato che iniezioni intra-articolari ripetute possono provocare la dislocazione dell’articolazione tibio-tarsica.12,14,15 È stato anche suggerito che le iniezioni in un legamento hanno provocato la distruzione dei fibrociti e la riduzione della resistenza alla trazione fino a 1 anno16 , che a sua volta può provocare ulteriori danni e una possibile rottura.

Un recente studio di caso che mostra un paziente con una lacerazione della placca plantare è stato gestito con misure conservative, consistenti nel taping, nella modifica dell’attività e nell’uso di uno stivale Darco per un periodo di 6 mesi, passando a scarpe rigide e ortesi (tuttavia le ortesi non sono state descritte) e smettendo il taping. Al traguardo di 1 anno, il paziente era libero dal dolore, senza deformità dell’alluce, e alla risonanza magnetica la placca plantare è guarita.

Quindi qual è il mio piano di trattamento?

• Non camminare a piedi nudi per 6 settimane (minimo)
• Indossare scarpe con suola rigida
• Cambio delle dita ogni 72 ore
• Modifica dell’attività
• Ortosi come descritto sopra, più qualsiasi altra modifica richiesta
• Stretching e lavoro di forza – distale e prossimale

Rivedere regolarmente e, se le misure conservative falliscono, allora è necessario un rinvio ai miei colleghi chirurgici. Speriamo che la prossima volta che vedrete un dito a martello vi renderete conto che è un processo abbastanza complesso! Il recente caso di studio pubblicato, fornisce una bella base per ulteriori ricerche da condurre, cercando di capire se possiamo prevenire la rottura delle placche plantari e permetterne la guarigione, riducendo a sua volta la probabilità di deformità delle dita inferiori.

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2. Hicks JH. La meccanica del piede. II. L’aponeurosi plantare e l’arco. J Anat. 1954; 88: 25-30
3. Kirby KA: Foot and Lower Extremity Biomechanics III: Precision Intricast Newsletters, 2002-2008. Precision Intricast, Inc., Payson, AZ, 2009, pp. 107-108
4. G. D. Stainsby Anatomia patologica ed effetto dinamico della placca plantare spostata e l’importanza dell’integrità del legante del legamento metatarsale trasversale profondo della placca plantare. Ann R Coll Surg Engl. 1997; 79(1): 58-68.
5. Yao L, Do HM, Cracchiolo A e Farahani K. Piastra plantare del piede: risultati su artrografia convenzionale e imaging MR. AJR Am J Roentgenol. 1994;163(3):641-644.
6. Ashman CJ, Klecker RJ and Yu JS. Dolore all’avampiede che coinvolge la regione metatarsale: diagnosi differenziale con la risonanza magnetica. Radiografia. 2001; 21 (6):1425-1440
7. Coughlin MJ. Instabilità della seconda articolazione metatarso-falangea nell’atleta. Piede Caviglia. 1993 ;14(6):309-19
8. Klein E E, Weil L, Weil L S, Coughlin M J e Knight J. Clinical Examination of Plantar Plate Abnormality: A Diagnostic Perspective Foot Ankle Int 1071100712471825, pubblicato per la prima volta il 14 gennaio 2013 doi:10.1177/1071100712471825
9. Thompson FM e Hamilton WG. Problemi della seconda articolazione metatarso-falangea. Ortopedia. 1987;10(1):83-9.
10. Yu, GV e Judge, MA. Sindrome di prelocazione dell’articolazione metatarso-falangea inferiore, un’entità clinica distinta. In Chirurgia ricostruttiva del piede e della gamba – Aggiornamento ’95. ed by CA Camasta, NS Vikcers ans SR Carter, p109 Podiatry Publishing Company: Tucker, GA, Chapter 20, 1995
11. Duan X et al, Role of magnetic resonance imaging versus ultrasound for detection of plantar plate tear. J Orthop Surg Res. 2017 Jan 21;12(1):14. doi: 10.1186/s13018-016-0507-6.
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