La somministrazione di un farmaco è una procedura clinica comune ma importante. È il modo in cui un farmaco viene somministrato che determinerà in una certa misura se il paziente otterrà o meno un beneficio clinico, e se subirà qualche effetto avverso dai suoi farmaci.

Per esempio, la furosemide endovenosa (IV) somministrata troppo rapidamente può causare sordità; la penicillina V orale data con il cibo non sarà ben assorbita; l’applicazione eccessiva di steroidi topici causerà un assottigliamento della pelle e può portare a effetti collaterali sistemici.

Due fattori principali determinano se un farmaco raggiungerà o meno il sito d’azione previsto nel corpo:

• la biodisponibilità del farmaco;
• come il farmaco viene somministrato (via di somministrazione).

Biodisponibilità

La biodisponibilità è la proporzione di un farmaco somministrato che raggiunge la circolazione sistemica ed è quindi disponibile per la distribuzione al sito d’azione previsto. Alcuni farmaci che sono particolarmente ben assorbiti dalla mucosa gastrointestinale possono avere una biodisponibilità paragonabile a quella di una dose IV – per esempio l’antibiotico ciprofloxacina. La maggior parte dei farmaci non hanno questa disponibilità per via orale, quindi la dose data per via orale è di solito più alta di quella data per via parenterale. Per esempio, il beta-bloccante propranololo quando è dato per via orale è somministrato in dosi di 40mg e oltre. La via di somministrazione e la sua formulazione (compressa, capsula, liquido) possono chiaramente influenzare la biodisponibilità di un farmaco.

Vie di somministrazione

Sono disponibili varie vie di somministrazione, ognuna delle quali ha vantaggi e svantaggi associati. Tutte le vie di somministrazione dei farmaci devono essere comprese in termini di implicazioni per l’efficacia della terapia farmacologica e l’esperienza del paziente nel trattamento farmacologico.

Le vie di somministrazione:

• Orale
• Sublinguale
• Rettale
• Topica
• Parenterale – Intravenosa, intramuscolare, sottocutanea

Somministrazione orale

Questa è la via di somministrazione del farmaco più usata ed è la più conveniente ed economica. Le forme di dosaggio solide come le compresse e le capsule hanno un alto grado di stabilità del farmaco e forniscono un dosaggio accurato. La via orale è tuttavia problematica a causa della natura imprevedibile dell’assorbimento gastrointestinale del farmaco. Per esempio, la presenza di cibo nel tratto gastrointestinale può alterare il pH intestinale, la motilità gastrica e il tempo di svuotamento, così come il tasso e la misura dell’assorbimento del farmaco.

Anche la misura in cui i pazienti possono tollerare forme di dosaggio solide varia, in particolare nei pazienti molto giovani e anziani. In questi casi può essere utile l’uso di liquidi o di formulazioni solubili. Molti farmaci, tuttavia, non sono stabili in soluzione per la formulazione liquida e in questi casi si dovrebbe considerare attentamente l’opzione di passare a un trattamento farmacologico alternativo.

Le difficoltà sorgono spesso con i pazienti a cui sono stati prescritti preparati a rilascio modificato, poiché questi non devono essere schiacciati o rotti nel punto di somministrazione. Le formulazioni a rilascio modificato possono ritardare, prolungare o indirizzare la somministrazione del farmaco. L’obiettivo è quello di mantenere le concentrazioni plasmatiche del farmaco per periodi prolungati al di sopra della concentrazione minima efficace.

Per i pazienti, il loro principale vantaggio è che le dosi di solito devono essere prese solo una o due volte al giorno. Il danneggiamento del meccanismo di controllo del rilascio, per esempio a causa della masticazione o dello schiacciamento, può far sì che l’intera dose di farmaco venga rilasciata in una sola volta piuttosto che in un certo numero di ore. Questo può quindi essere assorbito portando alla tossicità o può non essere assorbito affatto portando ad un trattamento non ottimale.

Gli infermieri devono chiedere consiglio ad un farmacista o al medico prescrittore se sono incerti sulla formulazione delle forme di dosaggio solide e se sono adatte o meno alla frantumazione.

Sublinguale

La mucosa sublinguale offre una ricca fornitura di vasi sanguigni attraverso i quali i farmaci possono essere assorbiti. Questa non è una via di somministrazione comune, ma offre un rapido assorbimento nella circolazione sistemica. L’esempio più comune di somministrazione sublinguale è il trinitrato di glicerile nel trattamento dell’angina acuta.

L’industria farmaceutica ha formulato e commercializzato versioni di compresse a base di “wafer” che si dissolvono rapidamente sotto la lingua. Queste sono destinate a mercati particolari dove l’assunzione di compresse può essere problematica, come il trattamento dell’emicrania (rizatriptan) dove i sintomi della nausea possono dissuadere i pazienti dall’assumere trattamenti orali. La formulazione è anche usata per trattare condizioni in cui la conformità con i regimi farmacologici prescritti può essere problematica, per esempio, l’olanzapina usata per trattare la schizofrenia può essere somministrata per via sublinguale.

Somministrazione rettale

La via rettale ha notevoli svantaggi in termini di accettabilità da parte del paziente (almeno nel Regno Unito) e assorbimento imprevedibile del farmaco, ma offre una serie di vantaggi. Offre un mezzo prezioso per la somministrazione localizzata di farmaci nell’intestino crasso, per esempio l’uso di steroidi rettali sotto forma di clisteri o supposte nel trattamento delle malattie infiammatorie intestinali. Gli antiemetici possono essere somministrati per via rettale per la nausea e il vomito e il paracetamolo può essere dato per trattare i pazienti con una piressia che non sono in grado di deglutire.

Somministrazione topica

L’applicazione topica dei farmaci ha evidenti vantaggi nella gestione della malattia localizzata. Il farmaco può essere reso disponibile quasi direttamente nel sito d’azione previsto, e poiché la circolazione sistemica non viene raggiunta in grande concentrazione, il rischio di effetti collaterali sistemici è ridotto. Per esempio:

• L’uso di colliri contenenti betabloccanti nel trattamento del glaucoma;
• L’applicazione di steroidi topici nella gestione della dermatite;
• L’uso di broncodilatatori inalati nel trattamento dell’asma;
• L’inserimento di pessari contenenti clotrimazolo nel trattamento della candidosi vaginale.

La somministrazione topica è diventata anche un modo popolare di introdurre farmaci nella circolazione sistemica attraverso la pelle. Lo sviluppo di cerotti transdermici che contengono farmaci è iniziato con l’introduzione di un prodotto a base di ioscina per il trattamento della nausea nei primi anni ’80.

Il mercato di tali prodotti da allora è cresciuto fino ad includere una vasta gamma di aree di gestione delle malattie, compresa la profilassi dell’angina (gliceril trinitrato), il trattamento del dolore cronico (fentanyl) e la sostituzione ormonale (estrogeni). Mentre l’uso della somministrazione transdermica di farmaci non è senza problemi – per esempio, alcuni preparati possono causare reazioni cutanee locali – molti pazienti la trovano un’alternativa gradita all’assunzione di compresse.

Somministrazione parenterale

La somministrazione parenterale di farmaci può essere presa letteralmente per indicare qualsiasi mezzo non orale di somministrazione di farmaci, ma è generalmente interpretata come relativa all’iniezione direttamente nel corpo, bypassando la pelle e le membrane mucose. Le vie comuni di somministrazione parenterale sono intramuscolare (IM), sottocutanea e IV.

Gli svantaggi della somministrazione parenterale:

• Farmaci scarsamente assorbiti, inattivi o inefficaci se somministrati per via orale possono essere somministrati per questa via
• La via endovenosa fornisce un immediato inizio d’azione
• Le vie intramuscolare e sottocutanea possono essere utilizzate per ottenere un lento o ritardato inizio d’azione
• I problemi di compliance del paziente sono ampiamente evitati.

Svantaggi della somministrazione parenterale:

• Richiede personale addestrato per la somministrazione
• Può essere costoso
• Può essere doloroso
• È necessaria una tecnica asettica
• Può richiedere attrezzature di supporto per esempio, dispositivi di infusione programmabili

NB: La corretta somministrazione di dosi parenterali richiede l’uso di una tecnica di iniezione appropriata. Se eseguita in modo non corretto, per esempio utilizzando un ago di dimensioni sbagliate, può causare danni ai nervi, al muscolo e alla vascolarizzazione e può influire negativamente sull’assorbimento del farmaco.

Iniezione intramuscolare e sottocutanea:

In generale l’iniezione di farmaci nel muscolo o nel tessuto adiposo sotto la pelle permette di stabilire un deposito o ‘deposito’ di farmaco che sarà rilasciato gradualmente nella circolazione sistemica in un periodo di tempo. Modificando la formulazione del farmaco, il periodo in cui viene rilasciato può essere influenzato. Per esempio, la formulazione di agenti antipsicotici come il flupentixol in olio permette di somministrarli una volta al mese o ogni tre mesi.

Iniezione endovenosa

Per molti aspetti la somministrazione di farmaci per via endovenosa è un’ammissione che l’uso di altre vie non permetterà di raggiungere il risultato terapeutico previsto o l’obiettivo del trattamento. Non solo la via endovenosa è scomoda per il paziente e l’operatore, ma comporta il maggior rischio di qualsiasi via di somministrazione di farmaci. Somministrando direttamente nella circolazione sistemica tramite iniezione diretta o infusione, il farmaco viene distribuito istantaneamente ai suoi siti d’azione.

Questa somministrazione è spesso complessa e confusa. Può richiedere calcoli delle dosi, diluizioni, informazioni da raccogliere sui tassi di somministrazione e le compatibilità con altre soluzioni IV, e l’uso di dispositivi di infusione programmabili.

Inoltre la preparazione di farmaci IV richiede l’uso di una tecnica asettica, spesso in un ambiente di reparto che non è adatto a tale lavoro. Per ridurre al minimo il rischio di errori nella somministrazione di farmaci per via endovenosa, è imperativo che gli operatori possano dimostrare la loro competenza nel praticare in sicurezza questo settore e abbiano accesso a fonti appropriate di informazioni e consigli di esperti.

Considerazioni quando si prepara un’iniezione o un’infusione endovenosa:

• Il farmaco può essere preparato a livello di reparto o deve essere preparato in farmacia?
• Il farmaco richiede una diluizione iniziale?
• Se sì, quale diluente è necessario e in quale volume?
• Il farmaco richiede un’ulteriore diluizione?
• Se sì, a quale volume e con quale diluente?
• Il farmaco è adatto per l’iniezione diretta o deve essere infuso nel tempo?
• In quale lasso di tempo può essere somministrato?
• È necessario un dispositivo di infusione?
• Il farmaco è compatibile con altri farmaci o fluidi da somministrare contemporaneamente?
• Il farmaco causa qualche reazione locale quando viene somministrato?
• È richiesto un monitoraggio durante o dopo la somministrazione?

Somministrazione di farmaci tramite tubi di alimentazione enterale

I farmaci dovrebbero essere somministrati tramite tubi di alimentazione enterale solo come ultima risorsa e altre vie di somministrazione dovrebbero essere considerate prima. La maggior parte dei farmaci non sono autorizzati per la somministrazione tramite tubi di alimentazione enterale.

Possono verificarsi interazioni tra i farmaci e l’alimentazione enterale. Interazioni clinicamente significative includono fenitoina, digossina, ciprofloxacina e rifampicina. La British Association for Parenteral and Enteral Nutrition ha prodotto una guida passo dopo passo per la somministrazione di farmaci tramite tubi di alimentazione enterale, nonché opuscoli informativi per i medici di base e i pazienti.

Autosomministrazione da parte del paziente

Per molti anni il metodo standard di somministrazione dei farmaci in ambienti sanitari come ospedali e case di cura è stato basato sull’interpretazione di una prescrizione da parte degli infermieri e sulla somministrazione del farmaco nella dose richiesta attraverso la via richiesta. Il ruolo del paziente nel processo è stato passivo.

L’autosomministrazione come mezzo alternativo di somministrazione dei farmaci si basa sul fatto che il paziente è incoraggiato a svolgere un ruolo centrale e attivo nel suo trattamento farmacologico, proprio come ci si aspetta che faccia a casa.

La sicurezza e il successo di uno schema di autosomministrazione si basano su una valutazione infermieristica continua che misura la capacità dei singoli pazienti di interpretare e partecipare al loro regime di trattamento prescritto.

Questa valutazione deve inizialmente valutare se i pazienti somministrano o meno qualsiasi trattamento prescritto a casa, se sono in grado o meno di leggere le etichette dei medicinali, possono capire le istruzioni sulle dosi e aprire i contenitori o le confezioni dei medicinali (Box 1). La valutazione deve anche riflettere gli eventi che hanno luogo durante la degenza ospedaliera.

Per esempio un paziente giudicato capace di autosomministrarsi prima dell’intervento chirurgico è improbabile che sia in grado di farlo nell’immediato periodo postoperatorio. Tali cambiamenti nella capacità del paziente devono essere riflessi nel piano di cura del paziente, e qualsiasi indicazione che la capacità di autosomministrazione sia compromessa dovrebbe far scattare il ritorno al trattamento infermieristico.

Il sistema richiede che siano messe in atto disposizioni sicure per le medicine dei pazienti e che siano in atto politiche e procedure locali per guidare la pratica (NMC, 2006).

Un certo numero di fattori ha stimolato gli operatori ospedalieri a considerare i benefici dell’autosomministrazione per i pazienti e chi li assiste. C’è una diffusa consapevolezza che i metodi tradizionali di somministrazione dei farmaci negli ospedali fanno poco per incoraggiare la compliance del paziente e spesso lasciano i pazienti che vengono dimessi con una borsa disorientante di farmaci che potrebbero non aver mai visto prima e potrebbero non essere sicuri di come prendere.

Incoraggiare quei pazienti che sono in grado di somministrare i propri farmaci, come farebbero a casa, solleva la possibilità di identificare i loro bisogni educativi e migliorare la concordanza. Per coloro che sono stati valutati incapaci di autosomministrarsi, prima della dimissione bisogna considerare i problemi che ciò può comportare.

Criteri per la valutazione del paziente per l’autosomministrazione:

• Il paziente riceve i farmaci ed è disposto a partecipare?
• Il paziente appare confuso o smemorato?
• Il paziente ha una storia di abuso di droghe / alcol / autolesionismo?
• Il paziente si autosomministra a casa?
• Il paziente sa leggere le etichette dei medicinali?
• Il paziente sa aprire i contenitori dei medicinali?
• Il paziente sa aprire il suo armadietto dei medicinali?
• Il paziente sa a cosa servono le sue medicine (e il dosaggio, le istruzioni, gli effetti collaterali)?

Il funzionamento di successo di un ampio schema di autosomministrazione in un ospedale per acuti offre spunti sulle complessità e le contraddizioni della moderna gestione delle medicine che possono essere state nascoste dall’approccio del carrello dei farmaci.

Richiede il riconoscimento che il modo tradizionale di lavorare non soddisfa i bisogni della maggior parte dei pazienti, e che gli operatori di reparto si impegnino ad adottare questo approccio nella loro pratica. Richiede anche un approccio multiprofessionale veramente integrato che si concentri sull’assicurare che i pazienti ottengano il massimo beneficio dai loro farmaci.