Per molte donne con disturbo bipolare, lamotrigina (Lamictal) è un efficace stabilizzatore dell’umore. Dato il suo favorevole profilo di sicurezza riproduttiva, la lamotrigina è un’opzione ragionevole per le donne che richiedono un trattamento con uno stabilizzatore dell’umore durante la gravidanza.

Quando si consiglia alle donne l’uso di farmaci durante la gravidanza, di solito raccomandiamo che le donne rimangano sulla dose di farmaco che le ha mantenute bene prima della gravidanza. Ridurre il dosaggio del farmaco può portare a livelli sub-terapeutici, che possono aumentare il rischio di ricaduta durante la gravidanza nonostante il mantenimento del farmaco.

Il mantenimento di un dosaggio adeguato durante la gravidanza è particolarmente importante; ci sono dati che indicano che i livelli di molti farmaci possono diminuire durante la gravidanza a causa dei cambiamenti nel volume dei fluidi e degli aumenti del metabolismo epatico. I livelli di lamotrigina possono diminuire significativamente durante la gravidanza. Gli estrogeni aumentano la clearance della lamotrigina inducendo gli enzimi epatici coinvolti nel suo metabolismo. Così, un metabolismo più rapido può risultare in livelli più bassi, e possibilmente sub-terapeutici, di lamotrigina.

Come i livelli di estrogeni aumentano gradualmente nel corso della gravidanza, i livelli di lamotrigina possono diminuire fino al 50%. Poiché esiste una sostanziale variabilità nella clearance della lamotrigina tra gli individui, alcune donne possono sperimentare un grande calo dei livelli ematici di lamotrigina durante la gravidanza, mentre altre possono sperimentare un calo più modesto. In caso di calo dei livelli, alcune donne possono sperimentare una destabilizzazione clinica.

Un recente studio indica che l’aumento della clearance della lamotrigina può iniziare già alla 5a settimana di età gestazionale, spesso prima che le donne siano consapevoli di essere incinte, e la clearance continua ad aumentare fino alla 13a settimana gestazionale.

Raccomandazioni per l’aggiustamento della dose

La maggior parte dei nostri dati su questo argomento proviene da donne che assumono lamotrigina per la gestione dei disturbi convulsivi durante la gravidanza. Un recente articolo ha proposto le seguenti linee guida per l’aggiustamento della dose di lamotrigina (LTG) durante la gravidanza e il periodo post-partum.

1. Prima della gravidanza, ottenere una concentrazione plasmatica LTG di riferimento (RC).
2. Dopo il concepimento, le concentrazioni plasmatiche di LTG devono essere misurate ogni 4 settimane.
3. Se la concentrazione plasmatica di LTG scende sotto l’RC, la dose di LTG deve essere aumentata del 20-25%.
4. Dopo il parto, la concentrazione plasmatica di LTG deve essere misurata entro la prima o la seconda settimana.
5. Se la concentrazione plasmatica di LTG è superiore all’RC, la dose di LTG deve essere ridotta del 20-25% e la procedura deve essere ripetuta fino al ristabilimento dell’RC.

Mentre non c’è ragione di credere che le donne con disturbo bipolare metabolizzino la lamotrigina in modo diverso dalle donne con epilessia, molti psichiatri non regolano abitualmente le dosi di lamotrigina durante la gravidanza. Poiché non esiste un livello ematico terapeutico stabilito per la lamotrigina, le informazioni ricavate dal monitoraggio dei livelli ematici possono essere difficili da interpretare.

Per le donne che assumono lamotrigina prima della gravidanza, un livello ematico di lamotrigina pre-gravidanza può essere stabilito come linea di base e successivamente utilizzato come linea guida per il dosaggio durante la gravidanza. Tuttavia, un attento monitoraggio dei sintomi clinici può essere altrettanto efficace nella gestione degli aggiustamenti della dose quanto la misurazione dei livelli ematici durante la gravidanza e il periodo post-partum.

I livelli sierici di lamotrigina ritornano ai valori precedenti la gravidanza entro 3 o 4 settimane dopo il parto. Se la dose di lamotrigina è stata aumentata sostanzialmente durante la gravidanza, la paziente deve essere monitorata per eventuali segni di tossicità (ad esempio nausea, vertigini, cambiamenti della vista, stato mentale alterato) durante le prime settimane dopo il parto, e la dose deve essere gradualmente diminuita ai livelli pre-gravidanza.

Per quanto riguarda le controversie ancora aperte

Mentre il nostro gruppo tipicamente non aumenta la dose di lamotrigina in modo profilattico nelle donne con disturbo bipolare, Clark e colleghi usano un approccio modellato sulla gestione dei disturbi convulsivi e raccomandano di regolare il dosaggio di lamotrigina durante la gravidanza in base ai livelli ematici. Tuttavia, in una risposta a questo articolo, Sharma e colleghi hanno messo in discussione questo approccio, in quanto non vi era alcuna prova in questa piccola serie di casi per indicare che i livelli ematici più bassi di lamotrigina fossero associati a ricadute. Hanno anche notato che se i sintomi ricorrenti emergono durante la gravidanza, altri farmaci, come gli antipsicotici atipici, possono rivelarsi più efficaci della lamotrigina per gestire l’interruzione del sonno, l’ipomania o la mania e possono anche agire più rapidamente.

Nei pazienti con disturbi convulsivi, i livelli ematici di lamotrigina in un dato individuo sono fortemente correlati al controllo delle crisi. Tuttavia, nei pazienti con disturbo bipolare, è più probabile che ci sia una gamma più ampia di livelli ematici terapeutici per la lamotrigina. Pertanto, le donne possono essere in grado di tollerare le fluttuazioni dei livelli di LTG durante la gravidanza senza rischio significativo di ricaduta. Nelle pazienti che si presentano prima della gravidanza, può essere utile misurare un livello sierico di LTG di base per guidare le decisioni di dosaggio in seguito durante la gravidanza; tuttavia, non abbiamo prove chiare a questo punto per indicare che sia necessario uno stretto controllo dei livelli di lamotrigina durante la gravidanza o se questo approccio diminuisca il rischio di ricaduta. Seguire da vicino i sintomi della paziente e fare aggiustamenti farmacologici secondo necessità ci permette di usare dosi più basse di farmaco; tuttavia, in pazienti che sono molto sensibili ai cambiamenti del dosaggio di LTG, un più stretto monitoraggio dei livelli ematici di LTG può essere preferibile.

Ruta Nonacs, MD PhD

Clark CT, Klein AM, Perel JM, Helsel J, Wisner KL. Dosaggio della lamotrigina per pazienti incinte con disturbo bipolare. Am J Psychiatry. 2013 Nov 1;170(11):1240-7.

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