Il caso

Una donna cinese di 32 anni si è rivolta alla nostra clinica di medicina familiare perché aveva mal di testa, dolore al collo e una tosse intermittente che aveva prodotto espettorato bianco per 7 giorni. Ha descritto il mal di testa come grave e pressorio, e ha detto che era progressivamente peggiorato nelle 3 settimane precedenti, in coincidenza con il suo primo viaggio fuori dalla Cina negli Stati Uniti. La paziente ha indicato che aveva anche vomito occasionale, vertigini, una febbre di basso grado, brividi, sudorazione notturna e affaticamento crescente.

Prima di questa visita, la paziente era andata al dipartimento di emergenza (ED) due volte in una settimana, ma le è stato detto che aveva un’emicrania e una sindrome virale ed è stata mandata a casa. Le è stato anche detto di prendere un appuntamento di follow-up presso il nostro ambulatorio di medicina di famiglia.

Oltre ai sintomi che l’hanno portata alla nostra clinica, l’unico altro elemento degno di nota della storia della paziente era una resezione della “massa del collo” in Cina 8 anni prima. (La diagnosi della massa sul collo era sconosciuta.)

Preoccupati per i segni e i sintomi che presentava, abbiamo mandato la paziente al pronto soccorso, dove è stata ricoverata per un’ulteriore valutazione e trattamento di una possibile meningite. All’ED, aveva una temperatura di 101,5° F; gli altri segni vitali erano normali. Un esame fisico ha rivelato una lieve rigidità del collo.

LA DIAGNOSI

Una tomografia computerizzata (TC) del torace ha dimostrato estesi infiltrati nodulari confluenti negli apici polmonari bilateralmente con il nodulo confluente più grande che misura 6 cm (FIGURA 1). Una radiografia del torace ha dimostrato estesi infiltrati interstiziali polmonari bilaterali che erano più pronunciati nei campi polmonari superiori (FIG. 2).

La TAC del torace ha mostrato infiltrati nodulari nell’immagine degli apici polmonari

I risultati della puntura lombare hanno rivelato una pleocitosi linfocitica con elevati livelli di proteine e di glucosio (TABELLA). Sulla base di questi risultati, il team della medicina di famiglia sospettava che il nostro paziente avesse una meningite tubercolare (TBM).

La radiografia del torace ha rivelato un’immagine di infiltrati interstiziali polmonari bilaterali

Il team ha consultato le Malattie Infettive per la gestione della TBM, e hanno messo la nostra paziente in una stanza a pressione negativa in isolamento aereo. Inoltre, è stata iniziata a prendere rifampicina 450 mg/d, pirazinamide 1000 mg/d, etambutolo 800 mg/d, e isoniazide (INH) 800 mg/d, così come piridossina e desametasone endovena.

Sono stati ottenuti campioni di saliva in 3 giorni consecutivi per strisci e colture di bacilli acido-resistenti (AFB). Sebbene gli strisci fossero negativi per il Mycobacterium tuberculosis, l’amplificazione dell’acido nucleico mediante reazione a catena della polimerasi (PCR) ha rilevato il M tuberculosis nell’espettorato. E nelle colture cresceva il complesso M tuberculosis, che era pan-suscettibile a tutti e 4 i farmaci antitubercolari (TB) di prima linea.

DISCUSSIONE

La TBM rappresenta circa l’1% di tutti i casi di TB e il 5% delle malattie extrapolmonari in individui immunocompetenti.1 Nel 2015, c’erano circa 10,4 milioni di casi di TB in tutto il mondo, e 6 paesi rappresentavano il 60% del totale globale: India, Indonesia, Cina, Nigeria, Pakistan e Sud Africa.2 La TBM è tipicamente una malattia subacuta con sintomi che possono persistere per settimane prima della diagnosi.3 Una diagnosi precoce è fondamentale, poiché il tasso di mortalità rimane relativamente alto (fino a quasi il 70% nei paesi sottosviluppati e sviluppati) nonostante i regimi di trattamento efficaci.3 (Per le raccomandazioni aggiornate sullo screening della TB, vedere l’avviso di pratica di questo mese.)

La maggior parte delle strutture sanitarie utilizza strisci AFB per determinare quando i pazienti con sospetta TB dovrebbero essere isolati. Tuttavia, gli strisci AFB sono positivi solo nel 60% dei casi di TBC.4 Uno studio ha indicato che l’amplificazione dell’acido nucleico mediante PCR può migliorare la sensibilità dal 60% all’87% e la specificità dal 98% al 100%.5

La presentazione della TBC varia in base alla fase della malattia:

• La fase prodromica dura in genere da 2 a 3 settimane. È caratterizzata da un inizio insidioso di malessere, mal di testa, febbre di basso grado, irritabilità e cambiamenti di personalità.
• La fase della meningite è caratterizzata da caratteristiche neurologiche pronunciate come meningismo, mal di testa prolungato, confusione, mielopatia e deficit sensoriali, così come vomito, letargia e ritenzione urinaria.
• Durante la fase paralitica, i pazienti sperimentano una profonda confusione, seguita da stupore, coma, convulsioni, paraplegia progressiva, e spesso, emiparesi.1,3,6