Il mio consiglio a chiunque abbia bisogno di un intervento chirurgico ma voglia minimizzare l’impatto a lungo termine sul proprio aspetto è, in primo luogo, di trovare un chirurgo davvero ben considerato e, in secondo luogo, di seguire alla lettera le istruzioni post-operatorie.”

– JENNIFER POLLOCK, paziente – FOTO DI LAURA SCHMIDT

Jennifer Pollock è entrata nello studio del suo dermatologo in cerca di un miglioramento cosmetico ed è uscita con la paura di un intervento chirurgico deturpante. Il debole punto sotto la narice destra, quello che aveva sperato di sconfiggere con qualche lozione, era un carcinoma a cellule basali (BCC) che doveva essere rimosso.

Pollock si è sottoposta alla chirurgia Mohs, in cui sottili strati di pelle vengono rimossi fino a quando non rimane alcun tessuto canceroso, e ha perso un cucchiaino di carne prima che il suo medico iniziasse la delicata ricostruzione. Ha fatto piccoli tagli nel tessuto muscolare e grasso circostante e ha usato 45 punti di sutura per rimetterlo insieme. Poi ha usato altri 50 punti per ricollegare la pelle, proprio lungo una ruga naturale che avrebbe nascosto la piccola cicatrice.

“Dopo la diagnosi iniziale ero preoccupata che la mia cicatrice sarebbe sempre stata la prima cosa che la gente notava di me … Ero così nervosa che, quando il medico ha consigliato di non parlare per un giorno o due dopo l’intervento, sono stata un’intera settimana senza parlare. Ho comprato una piccola lavagna bianca e l’ho portata con me”, dice la Pollock.

La sua diligenza ha pagato. Praticamente nessuna traccia del suo intervento è rimasta.

“Il mio consiglio a chiunque abbia bisogno di un intervento chirurgico ma voglia minimizzare l’impatto a lungo termine sul proprio aspetto è, in primo luogo, di trovare un chirurgo davvero qualificato e, in secondo luogo, di seguire alla lettera le istruzioni post-chirurgiche”, dice Pollock, che vive a Dana Point, California. “È pazzesco trovare un vero esperto e poi ignorare le istruzioni post-operatorie di quell’esperto.”

Pollock, che si è sottoposta all’intervento cinque anni fa, quando aveva 35 anni, è più giovane della maggior parte dei pazienti con BCC, ma per il resto la sua storia è estremamente comune. Gli americani si sottopongono a più di 5 milioni di interventi chirurgici per il cancro della pelle ogni anno, la maggior parte per il BCC, e un gran numero coinvolge parti del corpo che sono esposte sia ai raggi del sole che alla vista del pubblico.

La buona notizia è che la stragrande maggioranza di questi interventi elimina il cancro sottostante. I dermatologi diagnosticano più di 4 milioni di BCC all’anno, ma il tasso di mortalità annuale per questi tumori è inferiore a 3.000. La chirurgia elimina anche la maggior parte dei casi di carcinomi a cellule squamose e anche i melanomi, che rappresentano solo l’1% di tutti i tumori della pelle, ma causano la maggior parte dei decessi per cancro della pelle.

La cattiva notizia sulla chirurgia è che può essere deturpante, in particolare quando i tumori si verificano sulla testa, il collo e le braccia. Ogni intervento chirurgico produce una cicatrice permanente, e quelli che comportano una significativa perdita di tessuto possono alterare l’aspetto.

Anche i migliori medici e la più diligente cura post-operatoria non possono sempre nascondere le tracce della chirurgia, ma possono minimizzare il rischio di sfigurare, sia durante l’intervento iniziale che, se tale intervento guarisce male, nei mesi e anni successivi. Sia Medicare che gli assicuratori privati, inoltre, in genere coprono la maggior parte della ricostruzione estetica come parte della cura del cancro, piuttosto che classificarla come lavoro elettivo che i pazienti devono finanziare da soli.

“Faccio questo da molti anni ormai, e non credo di aver mai avuto nessuna compagnia di assicurazione che abbia rifiutato la richiesta di un paziente, sia per il lavoro ricostruttivo che ho fatto immediatamente dopo la rimozione del tumore o per le procedure progettate per fissare le cicatrici che sono guarite male”, dice Evan Matros, M.D, un chirurgo plastico al Memorial Sloan Kettering Cancer Center di New York.

“Le cicatrici e la deturpazione possono seriamente ridurre la qualità della vita. Ridurle al minimo fa parte di una corretta cura del cancro, ed è per questo che ottenere la copertura non dovrebbe essere un problema nella maggior parte dei casi.”

Trattamento iniziale per i tumori della pelle

I casi piccoli e superficiali di cancro della pelle non-melanoma vengono talvolta rimossi senza alcun intervento chirurgico. I medici potrebbero semplicemente raschiarli via, prescrivere creme chemioterapiche o colpirli con laser o radiazioni.

Per le persone con BCC più grandi o carcinomi a cellule squamose (SCC), esistono ancora opzioni non chirurgiche. La radioterapia superficiale e la radiazione a fascio di elettroni possono essere usate sulla maggior parte dei tumori della pelle non melanoma, ma il trattamento può richiedere fino a 20 visite, i tassi di guarigione a lungo termine non sono completamente stabiliti, i vantaggi estetici sono discutibili e solo poche centinaia di dermatologi a livello nazionale offrono tali procedure. La maggior parte dei pazienti, in altre parole, finirà per subire un intervento chirurgico. La chirurgia è il trattamento standard di prima linea anche per il melanoma.

Ci sono due strategie di base per la rimozione chirurgica del cancro della pelle. L’escissione chirurgica standard rimuove qualsiasi tumore visibile più altri 3-10 millimetri di carne circostante prima che i campioni vadano in laboratorio per assicurare che il tessuto ai bordi di ciò che è stato rimosso (il margine) sia normale. La chirurgia Mohs rimuove quasi solo la parte visibile del tumore, ma l’analisi dei margini ha luogo mentre i pazienti aspettano, così i medici possono continuare a rimuovere fette extra finché quei bordi non sono liberi dal cancro. La chirurgia Mohs può essere usata nel melanoma, in particolare sul viso, ma non è sempre così appropriata in quella malattia come in altre forme di cancro della pelle, secondo l’American Cancer Society.

La chirurgia Mohs ha un tasso di guarigione iniziale più alto nei tumori a cellule basali e squamose rispetto all’escissione standard – più del 99 per cento per i tumori di nuova diagnosi – perché i pazienti non partono finché i test non mostrano che tutto il cancro è andato. Ancora, più del 95 per cento di questi tumori possono essere curati con l’escissione standard, e quando il cancro rimane dopo quel tipo di chirurgia, i pazienti possono sottoporsi a una seconda procedura. Quindi, in termini di protezione dei pazienti dal cancro, i due tipi di chirurgia sono più o meno equivalenti. Le vere differenze riguardano il tempo, il denaro e l’estetica.

Una chirurgia Mohs spesso comporta diverse sessioni chirurgiche e diverse analisi dei tessuti, ognuna eseguita a circa un’ora di distanza, perché ogni fetta deve essere congelata prima dell’esame. Queste procedure multiple tipicamente rimuovono meno tessuto rispetto alle escissioni standard e tipicamente hanno un impatto meno evidente sui pazienti. Sfortunatamente, tendono anche a richiedere più esperienza lavorativa rispetto a un singolo grande taglio e una singola analisi, quindi i fornitori tipicamente fatturano di più per la chirurgia Mohs. (Quando gli assicuratori coprono la Mohs, cosa che di solito fanno in luoghi cosmeticamente sensibili come il viso, i pazienti non devono affrontare fatture più alte. Gli assicuratori non coprono necessariamente Mohs come trattamento iniziale su tutte le parti del corpo se il cancro non è aggressivo o ricorrente, però.)

La strategia più appropriata per rimettere insieme i pazienti dopo entrambi i tipi di chirurgia varia con la quantità di tessuto rimosso, la posizione del sito chirurgico e le caratteristiche uniche di ogni paziente. In generale, i chirurghi seguono un algoritmo chiamato la scala ricostruttiva, che elenca le loro opzioni in ordine di complessità crescente, a partire dalla guarigione naturale, e sostiene la tecnica più semplice che può funzionare.

La guarigione naturale, che non comporta nemmeno punti di sutura, batte la ricostruzione per molte piccole ferite come la conca dell’orecchio o la parte superiore del cuoio capelluto. Il tessuto molle intorno alla ferita si contrae naturalmente e si chiude in un modo che può creare una cicatrice meno visibile dei punti di sutura dopo un intervento molto piccolo.

Se la ferita è troppo grande per guarire bene da sola, il chirurgo passa alla prossima procedura più semplice: usare punti di sutura per riunire la ferita e riempire lo spazio lasciato libero dal cancro mancante. A seconda di quanto in profondità fosse cresciuto il cancro, questo potrebbe comportare un singolo strato di punti di superficie o diversi livelli di punti, ognuno sopra l’altro, per garantire che il muscolo e il grasso sottostanti crescano insieme correttamente.

I punti possono difficilmente sembrare giustificare il termine “ricostruzione chirurgica”, ma l’abilità chirurgica influenza notevolmente i risultati cosmetici.

Per esempio, la posizione del primo punto determina se la pelle viene tirata insieme dall’alto, dal lato o da un angolo. Tirare la pelle da un’area allentata piuttosto che da una insegnata diminuisce la pressione sulla chiusura e riduce la dimensione della cicatrice. La direzione della cucitura può anche determinare se la cicatrice si nasconde all’interno (o almeno parallela a) linee naturali o se richiama l’attenzione su se stessa correndo perpendicolarmente a quelle linee.

Attenere i migliori risultati cosmetici

L’abilità del chirurgo non è l’unico fattore nel risultato finale, comunque. Le idiosincrasie della pelle di ogni paziente – la sua colorazione, lo spessore, l’elasticità e la capacità di guarire se stessa – probabilmente giocano un ruolo ancora più importante.

“Se due pazienti vengono per la stessa procedura nello stesso giorno e il chirurgo fa esattamente lo stesso lavoro di qualità su entrambi, è del tutto possibile che, dopo un anno, le cicatrici appariranno in modo diverso”, dice Joseph F. Sobanko, M.D., direttore della formazione in chirurgia dermatologica presso l’Ospedale dell’Università della Pennsylvania.

“I pazienti con la pelle più chiara possono produrre cicatrici che possono mantenere un rossore persistente, ma ci sono molti fattori in gioco. Le ferite che si trovano su siti ad alta tensione, come la schiena e il petto, tirano i punti e possono creare cicatrici che sono più visibili che su aree a bassa tensione, come il viso.”

Se una ferita è così grande che è impossibile richiuderla senza sollecitare troppo il tessuto circostante, il chirurgo deve prendere della carne da un’altra parte del corpo e innestarla sul sito dell’intervento o tagliare la pelle circostante (senza tagliarla) e attaccarla al sito dell’intervento.

Un innesto di pelle è stranamente paragonabile a una striscia di zolla. Cresce altrove, solo per essere staccata e spostata in una nuova posizione, dove presto mette nuove radici (cioè, vasi sanguigni). Se il chirurgo può raccogliere l’innesto vicino al luogo dell’intervento, un innesto di pelle può guarire fino a diventare quasi invisibile. Sfortunatamente, è difficile trovare della pelle in più sulla testa e sul collo, quindi i chirurghi devono generalmente usare della pelle da altre parti, che differisce sia per consistenza che per colore e non sembra mai del tutto giusta.

Per questo motivo, i migliori risultati cosmetici si ottengono spesso quando i chirurghi eseguono un trasferimento di tessuto adiacente o una ricostruzione a lembo. Per fare questo, prendono in prestito del tessuto dai siti vicini tagliando la pelle e i tessuti molli su tutti i lati tranne uno, ruotandoli e usandoli per riempire il difetto chirurgico. La pelle rimane collegata alla sua posizione originale da un lato, quindi mantiene il flusso di sangue e guarisce più velocemente.

Questa tecnica è comunemente usata per coprire un intervento chirurgico sul fondo del naso (un posto difficile per allungare la pelle esistente) tagliando un lembo a forma di lecca-lecca dalla fronte, cucendo il bulbo del lecca-lecca al difetto chirurgico sotto il naso e lasciando il resto come un ponte di pelle che fornisce sangue sulla parte superiore del naso per circa tre settimane. È più delicato e ingombrante di un innesto di pelle durante la guarigione – e può rendere molto impegnativo indossare gli occhiali – ma dopo che un secondo intervento chirurgico rimuove il ponte di pelle e tutto guarisce, la chirurgia produce costantemente buoni risultati.

“Ogni procedura è diversa. Devi chiederti cosa, esattamente, è stato rimosso e dove sul corpo puoi trovare il materiale più simile per sostituirlo. Bisogna progettare ed eseguire un piano per spostare il tessuto nel difetto chirurgico senza creare nuovi problemi attraverso il processo di riparazione e guarigione. Ci vuole tempo per sviluppare sia le abilità chirurgiche che una sensazione di come il corpo guarirà da solo, ma un chirurgo abile ed esperto in genere produce risultati piuttosto impressionanti”, dice Andrew Kaufman, M.D, direttore medico del Center for Dermatology Care a Thousand Oaks, California, e professore associato di medicina alla Keck School of Medicine della USC.

Raffinare i risultati

L’argomento della cura post-chirurgica evoca molto più disaccordo tra i medici che l’argomento della corretta tecnica ricostruttiva. Tutti sono d’accordo sul fatto che i pazienti che vogliono ottenere i migliori risultati cosmetici devono tenersi abbastanza puliti per prevenire le infezioni, evitare attività che potrebbero strappare i punti e non esporre la cicatrice ai raggi UV per un anno dopo l’intervento. Ci sono pochissime ricerche pubblicate su come i pazienti possono minimizzare le cicatrici, così i medici usano l’aneddotica per fare raccomandazioni. Alcuni medici giurano su vitamina E, gel di silicone o altri prodotti. Altri giurano che tutti questi prodotti sono costosi placebo. Fortunatamente, c’è un accordo diffuso sul fatto che i pazienti che inizialmente non riescono ad ottenere i risultati cosmetici desiderati hanno delle opzioni di miglioramento.

I dermatologi possono levigare le cicatrici con la dermoabrasione, farle riemergere con il laser, iniettare rigonfiamenti con steroidi o, come ultimo risultato, tagliare le cicatrici e riprovare – e gli assicuratori spesso coprono tali procedure. Meglio ancora, la maggior parte dei pazienti non chiede mai tali procedure perché sono soddisfatti dei loro risultati.

Meno del 5 per cento di tutti i pazienti arriva a chiedere un qualsiasi follow-up, dice Kaufman. Anche quei pazienti che sono inizialmente delusi dai loro risultati a volte scoprono che i risultati cosmetici sono meno importanti di quanto avevano immaginato.

Le cose che sembrano terribili all’inizio non sembrano poi così male dopo aver avuto il tempo per ottenere una certa prospettiva.”

– KENZIE MORSE, paziente – FOTO DI JENNA LEIGH PHOTOGRAPHY

Kenzie Morse, delle Isole Cayman, ha deciso di non fare un innesto di pelle per coprire il sito di un intervento chirurgico di melanoma che ha subito sulla caviglia un paio di anni fa. Il suo medico non si aspettava di trovare molto cancro in una paziente di 16 anni, ma il tumore è risultato essere più grande di una palla da golf, e la procedura ha prodotto alcuni segni molto visibili. Di regola, i pazienti più giovani si preoccupano di più del loro aspetto rispetto a quelli più anziani, e Morse ha più motivi di preoccupazione di quasi chiunque altro: si guadagna da vivere come modella. Ciononostante, ha smesso da tempo di essere consapevole della sua ferita e dubita che farà mai qualcosa per migliorarne l’aspetto.

Morse vorrebbe aver optato per un innesto di pelle, ma ha imparato ad accettare la sua cicatrice.

“Vorrei aver scelto inizialmente di fare l’innesto e prendermene più cura, perché è diventata piuttosto orribile”, dice. “Ma non ha avuto così tanta importanza come temevo. Le cose che sembrano terribili all’inizio non sembrano poi così brutte dopo che hai avuto il tempo di avere un po’ di prospettiva.”