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da Anna Murchison, MD, MPH il 12 settembre 2020.
Ente patologico
Malattia
L’avulsione del tendine cantale mediale (MCT) si riferisce a una lesione palpebrale in cui la totalità o parte della lunghezza della palpebra che coinvolge il canthus mediale è stata strappata dalla sua normale posizione anatomica.
Anatomia
Il tendine canthal mediale circonda strettamente il sistema di drenaggio lacrimale. L’anatomia del MCT è complessa e una comprensione approfondita dell’anatomia permette al chirurgo di avere le migliori opportunità per una riparazione di successo del MCT. L’MCT sostiene il canthus mediale, posiziona la palpebra e il globo e svolge un ruolo nel funzionamento e nel supporto del sistema lacrimale.
I pugni palpebrali superiori e inferiori sovrastano i canaliculi, che viaggiano 2 mm in verticale, poi da 8 a 10 mm in orizzontale e medialmente all’interno del muscolo orbicularis oculi. Nel >90% degli individui, i canaliculi superiori e inferiori convergono per formare un canalicolo comune (lungo circa 3-5 mm) prima di entrare nella parete posterolaterale del sacco nasolacrimale.
Il MCT è strettamente legato al complesso di drenaggio lacrimale. Le componenti presettali e pretarsali delle fibre dell’orbicolare si estendono medialmente per formare il MCT. Le crura superiori e inferiori formano il tendine canthal mediale comune, che poi si divide in arti anteriori e posteriori (Figura 1). L’arto anteriore è considerato l’arto più forte dei due. L’arto anteriore del MCT passa davanti al sacco nasolacrimale, inserendosi sul processo frontale dell’osso mascellare e sulla cresta lacrimale anteriore. L’arto anteriore aiuta a mantenere il punctum in posizione. L’arto posteriore del MCT passa dietro il sacco lacrimale, inserendosi sulla cresta lacrimale posteriore dell’osso lacrimale. L’arto posteriore è considerato un arto più piccolo. Si pensa tradizionalmente che l’arto posteriore sia importante per mantenere la posizione della palpebra mediale in modo che sia ben aderente al globo.
Alcune fonti hanno parlato di un arto superiore del MCT e che il MCT è una struttura tripartita con arti anteriori, posteriori e superiori. Nelle dissezioni su cadavere descritte inizialmente da Jones et al e poi da Anderson, c’è un ramo superiore del MCT che si inserisce sull’osso frontale. Si pensa che questo arto superiore, oltre all’arto anteriore, sostenga saldamente la palpebra dalla malposizione. Anderson descrive la porzione posteriore del MCT come una struttura molto sottile e debole, ed è probabile che il ramo superiore svolga un ruolo maggiore nel sostenere la posizione della palpebra rispetto all’arto posteriore.
In altri studi su cadaveri eseguiti da Robinson et al e Poh et al, l’arto posteriore non ha potuto essere isolato. Robinson et al e Poh et al hanno proposto che il ramo posteriore in realtà non esiste, e che la condensazione fibrosa che si inserisce nella cresta lacrimale posteriore è in realtà il muscolo di Horner (o Horner-Duverney).
Eziologia
I danni alla palpebra si verificano comunemente in seguito a traumi contundenti, morsi di animali (cani), collisioni con veicoli a motore, cadute, o aggressioni con trazione orizzontale o laterale della palpebra che portano alla rottura della palpebra generalmente in senso mediale. Questo è particolarmente comune nelle fratture naso-orbito-etmoidali. Inoltre, le lesioni iatrogene possono verificarsi durante la chirurgia oculoplastica o otorinolaringoiatrica, come durante la dacriocistorinostomia o dopo la resezione chirurgica di tumori perioculari. Queste lesioni possono causare l’avulsione dell’arto posteriore del tendine cantale mediale, che è relativamente debole contro la forza di trazione laterale. La palpebra inferiore è più comunemente danneggiata di quella superiore. Danni al tendine canthal mediale possono verificarsi anche nelle resezioni di tumori maligni.
Diagnosi
La diagnosi di un’avulsione MCT è una diagnosi clinica. Generalmente si vede con lacerazioni della palpebra inferiore mediale, anche se le fratture possono colpire l’MCT senza una lacerazione.
Storia
Chiedere un’anamnesi accurata con una comprensione approfondita del meccanismo della lesione è importante, poiché ci possono essere danni a strutture più profonde o sottostanti. Qualsiasi lesione alla parte mediale superiore del viso (incluso il sopracciglio, il naso o la guancia) dovrebbe far sospettare un possibile trauma MCT.
Esame fisico
Per un paziente con sospetto di lesione al tendine canthal mediale, un esame oculare completo per controllare qualsiasi tipo di lesione del globo è prima necessario. Data la stretta vicinanza al sistema di drenaggio lacrimale, è frequente una lesione concomitante sia ai canalicoli che al MCT. Per esaminare il sistema di drenaggio lacrimale, è importante esaminare delicatamente con il sondaggio (di solito con una sonda di Bowman) e/o l’irrigazione per controllare la funzione di drenaggio lacrimale.
Poi, l’integrità degli arti superiore e inferiore del tendine canthal mediale può essere valutata utilizzando una pinza dentata e tirando delicatamente lontano dalla lesione mentre si palpa l’inserzione del tendine. Bisogna prestare molta attenzione alla posizione del punctum e se è spostato o meno, il che può indicare se l’arto anteriore del tendine canthal mediale è attaccato. Per valutare l’estensione dell’avulsione, valutare l’attacco tendineo posteriore alla cresta lacrimale posteriore. Se c’è un arrotondamento dell’angolo canthale mediale, un telecanto acquisito o un accorciamento orizzontale dell’apertura palpebrale, ci dovrebbe essere un alto sospetto di avulsione del tendine canthale mediale.
Per preparare la riparazione, è importante valutare la qualità della pelle adiacente così come la lassità del tessuto adiacente.
Segni / Sintomi
I pazienti possono presentare palpebre mal posizionate, telecanto, epifora (se il sistema canalicolare è coinvolto), dolore, diminuzione della vista (data la posizione delle palpebre).
Diagnosi clinica
La diagnosi di una lesione del cantale mediale è in gran parte clinica e dipende dall’esame fisico (vedi sopra).
Procedure diagnostiche
La tomografia computerizzata (CT) per immagini senza contrasto endovenoso è il metodo migliore per valutare l’estensione della lesione e notare se c’è una concomitante lesione ossea. Il contrasto non è necessario per identificare le fratture su una TAC. La risonanza magnetica (MRI) è controindicata come studio iniziale nei casi di trauma data la preoccupazione per qualsiasi materiale ferromagnetico; inoltre, richiede tempo ed è costosa rispetto alla TAC.
Gestione
Trattamento generale
La rapida valutazione del globo e delle strutture circostanti da parte di un oculista, come un oftalmologo o un chirurgo plastico e ricostruttivo oftalmico, è necessaria in caso di trauma. L’obiettivo principale del restauro del canthus mediale è quello di mantenere la normale funzione palpebrale, sostenere il sistema di drenaggio lacrimale e proteggere il globo.
Nei casi di trauma, i pazienti hanno bisogno di una vaccinazione antitetanica aggiornata se non l’hanno ricevuta negli ultimi dieci anni. La copertura di routine con antibiotici orali è controversa. Nei casi di ferite da morso che sono tipicamente infezioni polimicrobiche, la copertura antibiotica con Augmentin è generalmente raccomandata.
L’intervento chirurgico immediato non è necessariamente richiesto nei casi di trauma. La riparazione entro le prime 24-48 ore è ideale, anche se ci sono prove che ci possono essere risultati accettabili anche oltre le 48 ore. La riparazione viene eseguita in una sala operatoria con anestesia generale.
Chirurgia
In primo luogo, se il sistema canalicolare è coinvolto, allora l’intubazione è intrapresa con stent lacrimali bicanalicolari stile Crawford, mono-crawford, o mini stent monoka, come descritto qui. Lo stent bicanalicolare fornisce una trazione posteromediale, che aiuta a riapprossimare il complesso del tendine canthal mediale.
Una volta che l’intubazione del sistema canalicolare è stata eseguita (se il sistema lacrimale è coinvolto), allora il MCT dovrebbe essere riparato successivamente. Tradizionalmente la cantopessi è stata raccomandata per la riparazione chirurgica dell’MCT che comporta l’esposizione subperiostale e la fissazione all’attacco osseo. Se l’MCT è reciso ed entrambe le estremità del tendine possono essere identificate, una sutura non assorbibile come la sutura in poliestere 4-0 può essere posizionata utilizzando un materasso orizzontale. Se il periostio è intatto ma l’estremità distale del MCT avulso non può essere identificata, una sutura assorbibile multifilamento intrecciato 5-0 può essere posizionata attraverso il periostio della parete mediale e il tendine cantale. Se c’è un’avulsione completa della MCT, allora si può usare una micropiastra per fissare la MCT all’osso. Un filo transnasale può anche essere utilizzato per ottenere un posizionamento soddisfacente. L’uso di un filo transnasale richiede un accesso chirurgico al normale canthus mediale controlaterale. Si usa una fresa per fare un foro da 5 a 7 mm superiormente e posteriormente all’inserimento orizzontale dell’MCT, e si fa passare un filo transnasale.
Tuttavia la tecnica di cui sopra è stata notata essere chirurgicamente impegnativa e dispendiosa in termini di tempo. Il periostio è molto sottile sopra la cresta lacrimale posteriore che può rendere la riparazione tecnicamente difficile. Inoltre, il sacco lacrimale è incassato nella fascia nelle immediate vicinanze ed è quindi ad alto rischio di danni accidentali durante la riparazione. Le complicazioni con il cablaggio transnasale includono la deriva del canthal mediale, l’estrusione del filo, la frattura dell’osso orbitale controlaterale dalla pressione del filo transnasale.
Sono state descritte altre tecniche per riattaccare l’MCT alla parete mediale orbitale. Okazaki et al. descrivono il sistema di ancoraggio Mitek come un’alternativa alla fissazione del tendine canthal mediale. Questa tecnica utilizza un foro per la vite che viene praticato nella parete mediale orbitale, e una sutura viene infilata nella testa del dispositivo di ancoraggio per spingere direttamente l’ancora nel foro. Le suture sono poi cucite al moncone del tendine canthal mediale per la fissazione sull’osso. In studi sui cadaveri, è stato descritto che ha il 97% della forza di tenuta del MCT controlaterale. Il potenziale svantaggio di questa tecnica è che l’ancora può essere difficile da rimuovere. Kakudo et al. descrivono un altro sistema di ancoraggio chiamato Caraji Anchor Suture System. Questo sistema di sutura Caraji Anchor fissa l’MCT utilizzando viti autofilettanti e un driver esclusivo. La vite autofilettante è in grado di creare dei fori per la fissazione e il punto di fissazione dell’osso può essere corretto se necessario.
Turgot et al hanno descritto l’utilizzo di una canthoplasty unitransnasale per riparare la MCT. Questa tecnica crea 2 fori nel periostio in corrispondenza del punto di attacco dell’MCT. 2 suture non assorbibili sono state passate attraverso questi fori e legate dall’ostio nasale omolaterale, e poi gli aghi sono stati passati attraverso il tendine canthal. I vantaggi di questa tecnica sono che è relativamente facile, economica, non ferisce l’osso nasale opposto e non richiede attrezzature aggiuntive. Tuttavia, questo studio ha incluso solo due pazienti, anche se entrambi i pazienti che si sono sottoposti a questa procedura hanno avuto buoni risultati chirurgici.
Altri metodi propongono che la ricostruzione MCT può non essere necessariamente necessaria se il sistema canalicolare viene riparato. Nei casi di avulsione palpebrale combinata e lesione canalicolare, il posizionamento di uno stent bi-canalicolare Crawford senza ricostruzione dell’MCT è stato notato per creare un buon allineamento dei tessuti e un buon risultato cosmetico. L’intubazione con lo stent Crawford permette la trazione mediale e posteriore per aiutare a mantenere il posizionamento della palpebra senza il posizionamento di una sutura di trazione mediale (35 su 37 pazienti in questo studio). In questo studio sono stati osservati buoni risultati con poca epifora e risultati cosmetici ideali.
Follow-up chirurgico
Dopo la riparazione di una lacerazione canalicolare, lo stent viene tenuto per un minimo di sei settimane, anche se può essere lasciato più a lungo (4-6 mesi) se non causa problemi o disagio al paziente. Lo stent può essere rimosso da un approccio nasale o oculare, a seconda dello stent utilizzato e se c’è stato un fissaggio come alla mucosa nasale o attraverso il turbinato inferiore.
Dopo la riparazione, al paziente viene in genere somministrata una pomata antibiotica ed eventualmente antibiotici orali se necessario. Per le visite post operatorie, i pazienti sono generalmente visti alla settimana 1, settimana 4-6, con un follow-up più a lungo termine se necessario. I pazienti possono sperimentare alcuni lievi lividi, gonfiore e dolore post-operatorio e possono avere un’epistassi iniziale.
Complicazioni
È importante discutere con i pazienti le possibili complicazioni che possono verificarsi dopo la riparazione chirurgica. Come per qualsiasi procedura oftalmica, c’è il rischio di sanguinamento, infezione, dolore o perdita della vista. Altre possibili complicazioni più specifiche per la riparazione MCT includono cicatrici dovute alla cattiva guarigione, scarsi risultati estetici, telecanto, epifora, ectropion, stenosi del sistema nasolacrimale, o trauma iatrogeno al canalicolo non danneggiato. I pazienti con complicazioni postoperatorie possono richiedere un ulteriore intervento chirurgico.
Prognosi
In generale, la maggior parte dei pazienti che si sottopongono ad una pronta riparazione chirurgica delle avulsioni MCT hanno buoni risultati funzionali e cosmetici.
Risorse aggiuntive
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