Fotografie di Johnathon Kelso

C’è una mappa, fatta più di 150 anni fa usando i dati del censimento del 1860, che spunta periodicamente su internet. Su due fogli di carta ingialliti e incollati, le contee del sud degli Stati Uniti sono ombreggiate per riflettere la percentuale di abitanti che erano schiavi all’epoca. Bolivar County, Mississippi, è quasi nera sulla mappa, con l’86,7 stampato sopra. Greene County, Alabama: 76,5. Burke, Georgia: 70.6. La mappa è uno dei primi tentativi di tradurre i dati del censimento degli Stati Uniti in forma cartografica ed è una delle numerose mappe dell’epoca che cercavano di dare un senso alle profonde divisioni tra Nord e Sud, tra Stati schiavisti e liberi.1

Ma il motivo per cui la mappa riaffiora così spesso non è solo la sua rilevanza storica. Piuttosto, è perché l’ombreggiatura corrisponde così da vicino alle visualizzazioni di molte serie di dati dei giorni nostri. C’è il flusso di elettori blu nelle contee su terreni solidamente rossi nelle elezioni presidenziali del 2016, o le differenze nei modelli di visione televisiva. C’è la ricerca sulla profonda mancanza di mobilità economica in alcuni luoghi, e sull’aspettativa di vita alla nascita.

Sulle principali metriche sanitarie negli Stati Uniti, le contee ombreggiate sulla mappa antebellica si distinguono ancora oggi. Le mappe delle moderne piaghe delle disparità sanitarie – chiusure di ospedali rurali, carenze di fornitori medici, scarsi risultati scolastici, povertà e mortalità – tutte brillano lungo questo corridoio meridionale. (Ci sono anche altri punti caldi, in particolare diverse riserve di nativi americani.2) La regione, conosciuta come la Cintura Nera, appare chiaramente anche su un nuovo interattivo creato da FiveThirtyEight usando le proiezioni di mortalità dei ricercatori dell’Institute for Health Metrics and Evaluation dell’Università di Washington. Le proiezioni mostrano che, mentre la mortalità sta diminuendo a livello nazionale, anche tra coloro che vivono nella Cintura Nera, esistono ancora grandi disparità nei risultati. Nelle prossime settimane, esamineremo alcune delle cause di queste disparità nella Cintura Nera e parleremo con le comunità che le colpiscono.

Anche se questi risultati di salute sono associati alla razza, la razza non è la causa della malattia. “Ci sono alcuni fattori genetici, naturalmente”, ha detto Ali Mokdad, uno dei ricercatori dell’IHME, che in precedenza ha supervisionato una delle più grandi indagini sulla salute pubblica negli Stati Uniti. “Ma … ci piace dire, ‘Le malattie non conoscono la razza.'” Invece, Mokdad ha detto che cose come il razzismo, la privazione economica e la scarsa istruzione – misure che insieme fanno parte di quello che viene chiamato status socioeconomico – sono in gran parte da biasimare.

La Black Belt era l’origine e il centro non solo dell’America nera, ma anche dell’America nera rurale. Oggi, più dell’80% dei neri americani rurali vivono negli stati che formano la Black Belt. Gli uomini neri della regione hanno abitualmente tassi di mortalità del 50% più alti della media nazionale.

Nel 1860, quando il 76,5% degli abitanti di Greene County erano schiavi, l’intera popolazione ammontava a più di 30.000 persone. Oggi, la contea ha meno di un terzo del numero di persone che aveva allora, ma i neri costituiscono ancora più dell’80%.

Il reverendo Christopher Spencer è alto e di corporatura robusta, con la testa calva e gli occhiali dalla montatura stretta. La sua presenza è grande, ma mai come quando ondeggia in abito da chiesa, predicando la domenica mattina. La sua chiesa, St. Matthew Watson Missionary Baptist, è nascosta in una radura nei boschi di Greene County, appena fuori da un tratto di campagna della U.S. Highway 43 e a circa 30 miglia da dove è cresciuto.

La chiesa, che ha recentemente celebrato il suo centenario, ha ancora circa 130 membri nonostante la riduzione della popolazione della zona. Predicare è la passione di Spencer, ma lavora anche come direttore dello sviluppo della comunità all’Università dell’Alabama, aiutando a reclutare persone per gli studi e spingendo per posti di lavoro e opportunità nella Cintura Nera.

Il nome Black Belt si riferiva inizialmente al ricco, fertile terreno che milioni di schiavi africani furono costretti a lavorare, e il loro lavoro rese i coloni europei alcune delle persone più ricche del mondo. A cavallo del 20° secolo, il nome era arrivato a identificare le contee rurali con un’alta percentuale di residenti afro-americani. “Il termine sembra essere usato interamente in senso politico. Cioè, per designare le contee dove i neri sono più numerosi dei bianchi”, scrisse Booker T. Washington nel suo libro del 1901, “Up From Slavery: An Autobiography.”

La Black Belt è piena di realtà complicate. È stata il centro del movimento per i diritti civili ma ha ancora alcune delle scuole più segregate del paese. Gli europei bianchi che volevano raccogliere dalla sua terra verdeggiante hanno costretto milioni di schiavi nella zona, ma oggi il cibo sano è difficile da trovare. Reti sociali profondamente radicate legano le persone alla terra e alla comunità, ma la povertà e il razzismo hanno portato milioni di persone a lasciare la zona in una delle più grandi migrazioni interne della storia umana.

I reporter spesso illuminano i problemi del sistema sanitario degli Stati Uniti guardando agli outlier, i luoghi meno sani, come lo stato del Mississippi o una parrocchia della Louisiana. Questo ha senso; gli stati e i governi locali sono in gran parte responsabili per l’istruzione, l’assicurazione, gli ospedali e l’economia che guidano i risultati di salute. Ma nel caso della cintura nera, quei confini oscurano il modello più ampio: rurale, meridionale neri americani che vivono in comunità fondate sulla schiavitù abitualmente hanno alcuni dei peggiori risultati di salute nel paese.

Alcuna recente copertura dei media si è concentrata su un aumento inquietante della mortalità tra i bianchi degli Stati Uniti con un’istruzione superiore. Una serie molto pubblicizzata di articoli di Anne Case e Angus Deaton ha mostrato che la mortalità dei bianchi con un’istruzione superiore o inferiore è in aumento e ha incluso un grafico che mostra che ora è maggiore della mortalità dei neri. L’aumento della mortalità ha fatto notizia ed è una tendenza preoccupante che merita di essere studiata, ma i titoli dei giornali hanno oscurato diversi fatti importanti, primo fra tutti il fatto che il grafico mostrava la mortalità per tutti i neri degli Stati Uniti, non solo quelli che hanno anche un’istruzione superiore o inferiore. Dopo che gli autori sono stati criticati per aver lasciato i neri fuori da un altro grafico in uno degli articoli, hanno detto al Washington Post “la ragione per cui non c’è – che spieghiamo – è che la mortalità nera è così alta che non si adatta al grafico.”

In altre parole, le tendenze – un aumento della mortalità per alcuni bianchi, una diminuzione per la maggior parte dei neri – sono importanti, ma lo sono anche le differenze assolute, e i neri continuano a morire più giovani di persone di altri gruppi.

Greene County, sede di St. Matthew, è abbastanza tipica della Cintura Nera dell’Alabama: il 55% dei bambini vive in povertà e il tasso di disoccupazione è del 10,6%, più del doppio di quello nazionale. Ci sono medici di base a Eutaw, ma i residenti dicono che devono viaggiare fino alla lontana Tuscaloosa per la maggior parte delle cure specialistiche.

Calvin Knott guida per 12 miglia dalla sua casa a Forkland, nella parte meridionale della contea, per partecipare alla chiesa di St. Dopo aver lavorato per decenni nella compagnia elettrica della zona, sta trascorrendo la sua pensione guidando un autobus che porta le persone da e per gli appuntamenti medici a Birmingham e Tuscaloosa. La maggior parte dei passeggeri sono su Medicaid, ha detto. Il programma assicurativo per le persone a basso reddito pagherà il costo del trasporto ad alcuni appuntamenti, ma Knott ha detto che conosce molte altre persone senza assicurazione che semplicemente non vanno dal medico.

Secondo l’Affordable Care Act, gli stati possono espandere i loro programmi Medicaid per includere chiunque guadagni meno del 138% del livello di povertà federale, ma solo due degli stati che formano la Black Belt, Louisiana e Arkansas, hanno scelto di farlo. Knott lo trova deludente. “Non mi avvantaggerebbe, ma sarei felice che le mie tasse andassero ad aiutare altre persone”, ha detto Knott.

Gli esperti dicono che una lunga storia di razzismo e povertà ha lasciato la regione a corto di risorse e con alti fattori di rischio. Il fumo e le diete povere, per esempio, contribuiscono probabilmente a molte cause di mortalità. Ma molti esperti sostengono che questi cosiddetti fattori di stile di vita non dovrebbero essere visti semplicemente come scelte che le persone fanno e che le mantengono malsane e che sono solo una piccola parte del quadro più grande.

L’anno scorso, il veterano dell’esercito Jimmy Edison si è alzato al St. Quella settimana stava subendo un altro intervento a Tuscaloosa, qualcosa legato all’operazione a cuore aperto che aveva subito diversi anni prima. La chiesa era stata di supporto negli ultimi anni, inviando cibo a casa e pregando per lui e sua moglie, Dionne, dopo l’inizio dei problemi cardiaci di Jimmy, e loro erano stati spinti dal calore della congregazione a diventare membri. Dopo la funzione, Edison elencò le cattive abitudini che avevano portato al suo problema cardiaco. Aveva iniziato a bere pesantemente nei suoi giorni liberi nell’esercito, fumava da quando era adolescente ed era sempre stato un autodichiarato piantagrane che viveva la vita duramente.

Dopo un attacco di cuore nel 2010, Jimmy beveva così tanto che ha detto che gli hanno dato della birra all’ospedale VA, per paura che gli venisse il delirium tremens. Anche così, ha detto che la sua dieta è stata l’abitudine più difficile da cambiare. “Ero un bevitore e un fumatore prolifico, e non ho avuto problemi a rinunciarvi. Ma il cibo fritto, quello è il vero problema”, ha detto Edison. Seduto nella sala della comunione dopo il servizio, ha descritto in dettaglio glorioso le braciole di maiale fritte che gli mancavano così tanto, prima di spiegare che anche sua madre aveva sofferto di ipertensione, diabete e malattie cardiache. Quella storia familiare lo ha convinto che c’è un fattore genetico nella sua malattia di cuore, anche se la sua dieta e il bere hanno probabilmente peggiorato le cose. “Era come se sapessi di essere a rischio, ma ho scelto di giocare alla roulette russa. Non posso dire che non lo sapevo”, ha detto Edison.

Lo stress che si evolve da anni di svantaggio sociale può rafforzare una serie di abitudini che stanno contribuendo alla più alta incidenza di diabete e obesità nel paese, ha detto Alana Knudson, co-direttore del Walsh Center for Rural Health Analysis al NORC, un organismo di ricerca con sede presso l’Università di Chicago. Il cibo è “il modo in cui ci si automedica”. A volte parliamo delle persone come se si facessero questo da sole. Ma la realtà è che molte di queste persone hanno sopportato situazioni piuttosto difficili.”

Anche le norme culturali giocano un ruolo, e i residenti della Cintura Nera hanno meno probabilità di fare regolare esercizio fisico rispetto alle persone in qualsiasi altra parte del paese. Parte di questo è ambientale: umide giornate estive di 100 gradi combinate con l’elettricità intermittente rendono difficile fare molto di tutto, figuriamoci andare a fare una passeggiata. Monika Safford, professore di medicina al Weill Cornell Medical College, ha trascorso 12 anni presso l’Università dell’Alabama a Birmingham, ricercando il diabete e le malattie cardiache. Ha detto che nei sondaggi che ha fatto nella Cintura Nera, molte persone rispondono che non fanno nessun tipo di esercizio nella maggior parte dei giorni. “Era comune, quando facevamo le prove, che la gente ci dicesse che guidava lungo il vialetto per prendere la posta”, ha detto Safford.

Le persone nella Cintura Nera non hanno tassi di mortalità più alti per ogni causa di morte, ma le cause che li colpiscono in modo sproporzionato sono significative. Un crescente corpo di ricerca ha scoperto che generazioni di svantaggio economico e sociale possono aumentare il rischio di mortalità neonatale. Con lo sviluppo di trattamenti estremamente efficaci per l’HIV, la mortalità legata all’AIDS è crollata in tutto il paese, ma rimane più alta nella Black Belt che nella maggior parte degli altri luoghi (così come la prevalenza dell’HIV).

E il cancro alla cervice, in gran parte prevenibile, è più diffuso e più letale nella regione che nella nazione in generale.

Da St. Matthew, Doreen Smith vive in una roulotte lasciatale dai nonni. È andata da un medico di Demopolis nel 1992 quando era incinta del suo primo figlio all’età di 16 anni e da allora ha portato tutti i suoi figli da lui. Le è stato detto che per ottenere cure prenatali, ha bisogno di andare a Tuscaloosa, ma con solo l’accesso intermittente ad una macchina, ha detto che è sempre stato troppo lontano. “Oh no, non andrò fino a Tuscaloosa.”

Come risultato, vitamine prenatali e un controllo occasionale sono le uniche cure che ha ricevuto per la maggior parte delle sue gravidanze, ha detto. Sia la gravidanza adolescenziale che la mancanza di cure prenatali sono considerate fattori di rischio per i bambini a basso peso alla nascita e altri problemi di salute. Ma alcuni studi hanno scoperto che l’assistenza prenatale non spiega le disparità razziali nella mortalità infantile, che è più alta tra i neonati di donne nere di mezza età rispetto ai neonati di adolescenti bianche. Povertà, stress e traumi, come parte della salute cumulativa di una madre prima e dopo la nascita, probabilmente anche un fattore negli esiti della gravidanza.

Ma la salute nella Black Belt non è rimasta stagnante. Mentre la mortalità infantile è più alta lì che in quasi tutto il paese, è una frazione di quello che era qualche decennio fa. Lo stesso vale per le malattie cardiache, la principale causa di morte negli Stati Uniti. Questi miglioramenti sono attribuiti a diversi cambiamenti, tra cui desegregazione, migliori alloggi e istruzione. Infatti, una delle letterature più robuste sugli effetti del razzismo sulla salute deriva dai miglioramenti della mortalità infantile tra i bambini neri dopo la desegregazione. Anche i programmi governativi hanno giocato un ruolo, in particolare la nascita del movimento dei centri sanitari comunitari e Medicaid, che è stato creato nel 1965 per coprire donne incinte, bambini e persone con disabilità. Entrambi gli sforzi del governo hanno coinciso con il movimento per i diritti civili e altri programmi che hanno cercato di annullare gli effetti del razzismo e della povertà in tutto il paese, in particolare nel sud rurale.

Ma c’è ancora molto bisogno oggi. Spencer sta cercando di affrontarlo da due punti di vista: aiutare le persone a cambiare le loro abitudini e lavorare per stabilizzare e migliorare gli ospedali rurali in difficoltà. Sono problemi di vecchia data, ma lui rimane fiducioso che possano cambiare. “Dobbiamo solo galvanizzare l’interesse nella zona”, ha detto.

In diversi prossimi articoli, approfondiremo la complicata storia dei programmi di sicurezza, come Medicaid, nella zona e illustreremo come la mancanza di accesso all’assistenza sanitaria continua ad essere un problema. Migliorare la salute nella cintura nera significa riconoscere le cause alla radice: la povertà persistente e la mancanza di mobilità economica, le sfide di vivere in America rurale e un paesaggio economico in evoluzione che richiede una migliore istruzione. Significherà anche lottare con i demoni sociali, compresi alcuni che risalgono a secoli fa.

Il reportage per questa storia è stato sostenuto dal Center for Health Journalism’s Dennis A. Hunt Fund for Health Journalism e dal Fund for Journalism on Child Well-being.