I sintomi delle infezioni delle vie respiratorie superiori come la tosse o il mal di gola sono ancora alcuni dei motivi principali delle visite al dipartimento di emergenza canadese, e probabilmente saranno ancora più alti nei prossimi mesi e nei centri di cura urgenti.1 Gli organismi più comuni responsabili della faringite acuta non complicata sono gli agenti virali al 50-80% e gli agenti streptococcici, in particolare lo streptococco beta-emolitico di gruppo A, al 5-36%.2 È clinicamente significativo differenziare tra questi due patogeni in quanto i pazienti con questi ultimi beneficerebbero della terapia antibiotica, mentre i pazienti con i primi non dovrebbero avere una terapia antibiotica perché non ne ricavano alcun beneficio.
| Modified Centor Score | |
| Sintomi o segni | Punti |
| 1. Storia di febbre o temperatura misurata > 38oC | +1 |
| 2. Assenza di tosse | +1 |
| 3. Linfoadenopatia cervicale anteriore dolente/gonfio | +1 |
| 4. Gonfiore tonsillare o essudato | +1 |
| Età < 3-14 anni* | +1 |
| Età 15 – 44 anni | 0 |
| Età ≥ 45 anni | -1 |
Figura 1: Modifica di McIssac del punteggio di Centor. Dati da un gruppo di 167 bambini >3 anni e 453 adulti in un centro di medicina familiare affiliato all’università di Toronto, ON Canada. Lo studio e il successivo punteggio hanno escluso i pazienti al di sotto dei 3 anni di età in quanto lo streptococco della gola è molto raro in questa popolazione.3
Il Modified Centor Score (noto anche come McIssac Score o McIssac Modification of the Centor Score) aiuta a prevedere la probabilità di faringite streptococcica prendendo in considerazione fattori di rischio come l’età del paziente, i sintomi e l’esame fisico. Questo punteggio è facile da usare in quanto non richiede esami del sangue o imaging e si completa con una rapida anamnesi, un termometro e una penna. È stato anche convalidato in cliniche di famiglia e in ambienti ED e in popolazioni pediatriche, aumentando così l’utilità di questa regola decisionale.4-6
Il mnemonico per la regola decisionale Modified Centor (noto anche come il punteggio McIssac) è relativamente semplice: M-CENTOR!
Deve avere più di 3 anni
Tosse – Niente tosse (+1)
Esudati o gonfiori – Essudati/ gonfiori tonsillari (+1)
Nodi – Adenopatia cervicale anteriore (+1)
Temperatura – Esito di febbre o temperatura >38 (+1)
Solo giovani – pazienti <15yo (+1)*
Raramente anziani – pazienti >45 (-1)
Cosa significano i numeri?
| Interpretazione del punteggio Centor modificato | |||
| Totale Punti | Livello di rischio | Percentuale di pazienti con faringite da streptococco (basata sulle colture) |
Gestione suggerita |
| < 1 | Basso rischio | 1-10% | Nessuna cultura o antibiotici necessari, ritornare se peggiora |
| 2 – 3 | Rischio moderato | 10-28% | Curare tutto, trattare se la coltura risulta positiva |
| > 4 | Alto rischio | 38-63% | Cultura tutti, trattare empiricamente con antibiotici |
Figura 2: Interpretazione del Modified Centor Score e successiva gestione3.
Cosa fare dopo?
Le raccomandazioni del documento originale di McIssac e dell’Associazione Americana di Pratica Familiare (AAFP) nel 2009 erano che i pazienti a basso rischio possono essere dimessi a casa senza ulteriori test o antibiotici indicati.7-8 Ai pazienti a rischio moderato può essere offerta una coltura della gola o un test di rilevamento rapido dell’antigene (RADT) e trattati se la coltura/RADT era positiva, e i pazienti ad alto rischio con punteggi >4 dovevano essere trattati empiricamente con un ciclo di 10 giorni di antibiotici orali – Penicillina VK per noi canadesi.8 L’eritromicina è comunemente utilizzata dai pazienti con un’allergia alla penicillina.8
Più recentemente, le linee guida 2012 della Infectious Disease Society of America (IDSA) sulla faringite hanno raccomandato di evitare la terapia antibiotica empirica per la faringite acuta non complicata e di offrire invece la RADT/cultura della gola a tutti i pazienti a rischio moderato e alto e di trattarli in base ai risultati dei test a causa della maggiore disponibilità e precisione della RADT e della bassa incidenza di complicazioni della faringite streptococcica come l’ascesso peritonsillare e la febbre reumatica9. Questo approccio presenterebbe ulteriori sfide per l’impostazione della medicina d’urgenza, in cui i pazienti a bassa urgenza sono raramente seguiti dal medico dell’ED dopo la dimissione. Alcuni potenziali modelli di pratica includono l’invio via fax dei risultati della coltura della gola all’ED per essere seguiti da un altro collega, il follow-up dei risultati della coltura della gola da parte del medico di famiglia del paziente e il follow-up dei risultati della coltura della gola da parte del medico ED nel proprio tempo. Ci sono vantaggi e svantaggi per ciascuna di queste soluzioni, e probabilmente dipendono dalle preferenze/pratiche del medico del DE e del gruppo.
Alcuni medici d’emergenza credono anche che ci sia poco beneficio nel trattamento di routine della faringite streptococcica non complicata negli adulti a causa della bassa incidenza di complicazioni suppurative e non suppurative, e della modesta evidenza di sollievo dei sintomi – tuttavia questo è un argomento al di fuori dello scopo della discussione di oggi.10
La linea finale:
In sintesi, il Modified Centor Score è uno strumento rapido, affidabile e utile per valutare il rischio di faringite streptococcica in un paziente con mal di gola. Essendo un convinto sostenitore della semplicità della mnemotecnica, consiglio di usare solo il nome del punteggio (M-CENTOR) come mnemonico!
Questo post è stato copiato da Michael Bravo (@bravbro).
Expert Peer Review
Grazie a Richard per un meraviglioso mnemonico su questo argomento molto importante. Scegliere saggiamente quando prescrivere antibiotici e quando NON farlo è un imperativo che tutti noi dobbiamo prendere a cuore in questi prossimi anni. Infatti, tutti devono fare la loro parte per evitare l’uso eccessivo di antibiotici, e la probabile apocalisse di zombie che potremmo causare se non lo facciamo. La resistenza agli antibiotici è un fenomeno reale, e spetta a tutti i medici e ai tirocinanti riflettere sull’uso appropriato degli antibiotici. Questo mnemonico M-CENTOR ci aiuta a ricordare e applicare più facilmente la modifica McIssac del punteggio CENTOR, e penso che sia fantastico. Anche nell’ED, dovremmo pensare a come identificare quei pazienti in cui dovremmo considerare il trattamento (cioè la probabilità post-test di circa il 30-60%), quelli in cui dovremmo trattenere e aspettare i risultati della coltura, o quelli in cui dovremmo rassicurare e consigliare di tornare se peggiora. Sì, questo potrebbe significare per i medici del pronto soccorso che dobbiamo seguire il risultato occasionale della coltura, o organizzare il follow-up per il fornitore di cure primarie di un paziente – ma tutto sommato, è tempo che tutti noi ci alziamo e facciamo la nostra parte nella lotta contro l’uso eccessivo di antibiotici!
- Bio
- Latest Posts
Richard Tang
Gli ultimi post di Richard Tang (visualizza tutti)
- Navigare il passaggio dei pazienti – 12 maggio 2020
- Piccoli consigli: HEART Score – Uno strumento per la sindrome coronarica acuta – 9 maggio 2017
- Piccoli consigli: Modified Centor Score for Streptococcal Pharyngitis – January 18, 2017