TECHNIQUE

Come per tutte le procedure, il pieno consenso informato deve essere ottenuto prima di iniziare la procedura. I rischi più comuni associati all’ablazione endovenosa includono parestesie transitorie e lividi lungo il percorso di ablazione. La TVP è stata segnalata, ma ha un tasso di occorrenza relativamente basso, pari all’1%. Sono state segnalate ustioni cutanee sia con la radiofrequenza che con le tecniche laser, anche se l’incidenza di queste è estremamente bassa con l’avvento delle tecniche di anestesia tumescente, che sono discusse più avanti.

Dopo aver ottenuto il consenso informato, la grande safena, che è stata precedentemente identificata come avente reflusso sull’esame ecografico diagnostico (discusso separatamente), è mappata dalla giunzione safenofemorale attraverso sotto il ginocchio. A volte la grande safena può lasciare la guaina safenica e continuare come la vena safena equivalente al di fuori della guaina safenica. Se questo vaso rimane relativamente diritto e permette il passaggio del catetere, la vena safena equivalente può anche essere trattata allo stesso modo della vera safena.

Dopo che il vaso è stato mappato, si accede alla safena utilizzando la guida ecografica diretta e la tecnica di micropuntura. Il punto ideale di ingresso è caudale al punto più caudale del reflusso ma non più di 10-15 cm sotto il ginocchio (sotto il quale il nervo safeno si trova in prossimità della vena). Dopo l’accesso al vaso utilizzando l’imaging trasversale o sagittale, si introduce una guaina vascolare con orientamento anterogrado. Qui le tecniche di chiusura laser endovenosa e RF divergono leggermente. La guaina per il laser endovenoso è un dispositivo lungo da 40 a 65 cm che ha lo scopo di estendersi dal sito di venotomia alla giunzione safeno-femorale, mentre la guaina di chiusura RF è un dispositivo corto usato semplicemente per mantenere l’accesso e consentire l’introduzione emostatica del catetere di chiusura RF, che viene poi avanzato sul filo fino alla giunzione safeno-femorale. Dopo l’introduzione della guaina, la guaina lunga (per il laser) o la sonda stessa (per la RF) viene fatta avanzare sotto guida ecografica fino alla giunzione safenofemorale. Un filo guida dello 0,025 può essere usato per facilitare il passaggio del catetere di chiusura attraverso aree tortuose della safena. Allo stesso modo, i fili guida standard possono essere utilizzati per facilitare il passaggio della guaina per la fibra laser. Quando è presente una tortuosità marcata o una dilatazione segmentale dell’aneurisma, può essere utile anche la fluoroscopia.

Per ridurre al minimo il rischio di TVP o di lesioni alle vene centrali, è di fondamentale importanza che la punta del catetere di chiusura o la fibra laser sia definitivamente identificata con gli ultrasuoni e posizionata appena caudale alla vena epigastrica prima dell’attivazione. Questa posizione diminuisce anche il rischio di futura neovascolarizzazione intorno alla giunzione safenofemorale. Per la massima precisione, la giunzione safenofemorale, la vena epigastrica e la punta RF o laser dovrebbero essere identificati simultaneamente con l’imaging longitudinale. Se la vena epigastrica può essere identificata, la punta viene posizionata all’interno della vena safena appena caudale alla confluenza della vena epigastrica. In caso contrario, la punta deve essere posizionata 1-2 cm caudale alla giunzione safenofemorale.

Anestetico tumescente viene poi somministrato lungo tutta la lunghezza della grande safena all’interno dello spazio perivenoso. Oltre a fornire un’analgesia locale, questa miscela diluita di lidocaina e soluzione fisiologica (0,15-0,20%) agisce come un dissipatore di calore termico e comprime la vena safena per migliorare il trasferimento di energia termica alla parete della vena. In genere, la somministrazione dell’anestetico tumescente viene iniziata a livello del ginocchio con un’imaging longitudinale. L’ago viene fatto avanzare lentamente verso la parete esterna della safena sotto guida ecografica diretta mentre l’anestetico tumescente viene iniettato delicatamente. Una volta entrato nello spazio perivenoso, il fluido inizia a fluire liberamente nello spazio potenziale perivenoso lungo la vena safena. La risultante “cuffia” di fluido perivenoso viene seguita in direzione cefalica fino a quando il suo progresso inizia a rallentare (una distanza variabile), al che l’ago viene reinserito al bordo cefalico della cuffia e viene somministrato altro anestetico tumescente in modo simile fino a quando la giunzione safeno-femorale è stata raggiunta. A questo livello, l’agente anestetico supplementare dovrebbe essere somministrato nei tessuti molli profondi e superficiali alla punta della fibra del catetere e alla vena safena a causa dell’innervazione leggermente maggiore in questa regione.

Dopo la somministrazione dell’anestetico tumescente, l’intero corso della vena safena viene valutato con gli ultrasuoni per confermare che è completamente circondato dal liquido anestetico a tutti i livelli. L’orientamento trasversale è utile in questa determinazione. Si dovrebbe inoltre confermare che l’aspetto superficiale della vena safena sia profondo almeno 1,0 cm rispetto alla superficie della pelle per tutta la sua lunghezza. Lo scopo di questo divario (che può essere raggiunto con l’uso di ulteriore fluido perivenoso se necessario) è quello di ridurre la probabilità di ustioni cutanee.

Le procedure RF e laser divergono ancora a questo punto. Per la procedura di chiusura, è auspicabile un campo senza sangue, poiché il catetere di chiusura funziona conducendo l’energia RF attraverso la parete della vena. Il sangue all’interno del campo può coagularsi sui rebbi del catetere di chiusura, aumentando l’impedenza e diminuendo l’efficacia della deposizione di calore. Al contrario, è auspicabile e necessario con il trattamento laser mantenere un piccolo volume di sangue all’interno del lume della vena, poiché il sangue è il cromoforo per l’assorbimento dell’energia laser per trasferire il calore alla parete della vena e causare lesioni alla parete della vena. Riflettendo queste differenze, il sistema RF utilizza una flebo di eparina per dissanguare la vena safena, ma nessuna flebo viene utilizzata per l’ablazione laser. In entrambe le tecniche, il posizionamento di Trendelenburg è utile durante l’attivazione del dispositivo per ridurre (o, per la RF, eliminare) il volume di sangue endoluminale.

Dopo che il paziente è stato messo in posizione di Trendelenburg e, se appropriato, l’infusione di eparina è iniziata, il corretto posizionamento della punta della fibra RF o laser viene nuovamente verificato e regolato come necessario. Il catetere-fibra viene quindi eccitato e ritirato attraverso la vena. Il tasso di ritiro con la tecnica laser viene regolato per mantenere un trasferimento di energia di 80-100 joule/cm all’interno della vena. La maggior parte dei centri utilizza una produzione continua di energia di 12-14 watt. Alcuni operatori raccomandano di applicare una pressione manuale sulla vena sopra la punta della fibra (identificata dalla visualizzazione transcutanea di un “raggio di puntamento” che si proietta da essa). Per la procedura RF, la tecnica standard è un trattamento a 85°C in cui i primi 5,0 cm di vena safena sono trattati a 1,0 cm al minuto, seguiti dal resto della grande safena trattata a 2-3 cm al minuto. Alcuni centri hanno iniziato a trattare con una tecnica modificata in cui i primi 5,0 cm di safena vengono trattati a 1,0 cm al minuto con il generatore impostato a 90°C, dopo di che il catetere viene tirato indietro lentamente e continuamente a una velocità che mantiene la temperatura della parete della vena a 90°C. Questo velocizza la procedura di chiusura rispetto alla tecnica a 85°C. Il successo del trasferimento di energia è monitorato dal generatore di chiusura. Se i denti si sporcano, l’impedenza sale oltre i livelli accettabili e il generatore si spegne automaticamente. In questi casi, il catetere di chiusura può essere ritirato su un filo guida, pulito e reinserito per completare la procedura.

Dopo che il catetere o la fibra sono stati ritirati nel sito della venotomia, la vena safena viene nuovamente valutata con gli ultrasuoni. In genere, si identifica l’ispessimento della parete del vaso, il restringimento concentrico e l’assenza di flusso, indicando il successo della procedura di obliterazione endovenosa della safena. Anche la vena femorale comune viene valutata per la comprimibilità e l’assenza di trombi. La guaina viene quindi rimossa e l’emostasi viene ottenuta con la compressione manuale. Il paziente viene osservato per circa ½ ora e le calze compressive di classe II vengono applicate alla gamba o alle gambe trattate. Il regime esatto per l’uso delle calze compressive varia da centro a centro, ma la maggior parte raccomanda almeno 1 settimana di terapia compressiva dopo una procedura di obliterazione della safena endovenosa. Un esame ecografico di follow-up viene eseguito in 2-3 giorni per confermare il successo della procedura di obliterazione e per escludere qualsiasi potenziale DVT o estensione del trombo dalla vena safena alla vena femorale.