Il paziente era generalmente sano, tranne che per la diagnosi di emocromatosi un anno prima (mutazione H63D del gene HFE). Come parte del trattamento farmacologico per essere transgender, la paziente ha ricevuto iniezioni di estradiolo valerato (10 mg intramuscolo ogni due settimane) per due anni prima del trauma alla cintura della spalla. L’unico altro problema medico era l’emicrania (1-2 a settimana), che era associata ad auree visive e uditive. Queste non si sono mai verificate prima delle lesioni alla cintura scapolare e sono state scatenate da aumenti di dolore periscapolare legati all’attività, e poi il dolore è migrato alla base posteriore del cranio e alla fine ha coinvolto “tutta la testa” del paziente.

Il nostro primo esame fisico della cintura scapolare destra del paziente (15 mesi dopo il trauma) ha mostrato un segno sulcus moderato e manovre di apprensione e riposizionamento positive che erano compatibili con l’instabilità gleno-omerale anteriore-inferiore. C’erano anche dolore e crepitio sopra la scapola media con l’elevazione della spalla con una lieve discinesia scapolare che suggeriva una debolezza del trapezio inferiore ma senza ala scapolare. Non c’era nessun difetto palpabile, nessuna limitazione del movimento della spalla, e nessun segno di Spurling, anomalie neurologiche, o evidenza di lassità legamentosa generalizzata. Le radiografie anteriori (vista Grashey), scapolare-Y, e ascellare-laterale della spalla destra hanno mostrato una morfologia normale e nessuna evidenza di una lesione di Hill-Sachs. Anche le radiografie della scapola hanno mostrato una morfologia normale.

Poiché le misure non operative non erano state esaurite, il paziente è stato indirizzato a un fisioterapista con l’ordine di valutare e trattare l’instabilità gleno-omerale e la borsite scapolo-toracica utilizzando i protocolli pubblicati. Il prednisone orale è stato anche prescritto con le istruzioni di seguire un programma rastremato in 2,5 settimane (da 20 mg/giorno a 2,5 mg/giorno). Questo aveva lo scopo di ridurre la borsite scapolo-toracica e il dolore al fine di migliorare la progressione con la terapia fisica del paziente. Dopo che un esame neurologico normale è stato confermato indipendentemente e la risonanza magnetica (RM) del cervello e del collo del paziente non ha mostrato anomalie, il paziente è tornato nella nostra clinica con segni e sintomi persistenti e più chiaramente definiti di instabilità gleno-omerale e borsite scapolo-toracica. Una risonanza magnetica con contrasto intra-articolare (artrogramma) della spalla destra ha rivelato lacerazioni del labbro antero-superiore e del legamento gleno-omerale medio. Una tomografia completata (CT) delle regioni scapolo-toraciche di destra ha rivelato una morfologia normale della scapola e nessun tessuto insolito. È stata quindi effettuata un’iniezione della borsa scapolo-toracica destra, che comprendeva 5 cc di lidocaina all’1%, 5 cc di bupivacaina allo 0,25% e 1,5 cc di 80 mg di acetato di metilprednisolone. Lo scopo dell’iniezione era triplice: (1) tentare di migliorare la dolorosa borsite scapolo-toracica senza ricorrere alla chirurgia, (2) determinare se i mal di testa sarebbero stati temporaneamente alleviati, e (3) determinare quale percentuale del dolore totale sarebbe stata alleviata come risultato dell’effetto anestetico locale. L’iniezione ha alleviato circa l’80% del dolore al cingolo scapolare del paziente e ha ridotto il crepitio per tre settimane e i mal di testa hanno smesso di manifestarsi per quattro settimane. Alla quarta settimana dopo l’iniezione c’era una ricomparsa del dolore periscapolare, del crepitio e del mal di testa. Tuttavia, poiché il crepitio era minore, fu fatta una seconda iniezione scapolo-toracica con anestetico locale e corticosteroide quattro settimane dopo. Dopo il fallimento di queste misure non operative e dopo aver ottenuto il parere di un medico di medicina interna che l’emocromatosi e lo stato di transgender del paziente non contribuivano al mal di testa e agli altri sintomi, abbiamo raccomandato la borsectomia scapolo-toracica (la lesione del romboide maggiore non era ancora riconosciuta) e la ricostruzione capsulolabrale da fare durante lo stesso intervento. Questi interventi sono stati eseguiti da J. G. Skedros nove mesi dopo la visita iniziale del paziente presso la nostra clinica.

Per l’intervento, il paziente è stato messo in posizione laterale con trazione applicata all’estremità superiore destra. Il labbro anteriore è stato trovato sfilacciato ed è stato sbrigliato artroscopicamente ed è stato eseguito uno spostamento capsulare aperto. Lo spostamento capsulare è stato fatto con tecnica aperta perché il paziente desiderava tornare alle attività aggressive di esercizio acrobatico. Questa parte della procedura è stata eseguita con il paziente inclinato di 30 gradi in direzione posteriore.

Il paziente è stato poi inclinato di 30 gradi in direzione anteriore per la borsectomia scapolo-toracica aperta, che è stata eseguita secondo la descrizione di Nicholson e Duckworth (Figura 2). I risultati operativi includevano una borsa dell’infraserrato molto ispessita (Figura 3) con estese aderenze transborsali che si estendevano dall’aspetto medio-superiore della scapola mediale. La porzione tendinea del romboide maggiore appariva sottile, il che era coerente con uno strappo da trazione. Il riattacco comprendeva il trasferimento dell’inserzione di 1-1,5 cm sull’aspetto dorsale della scapola e la riparazione con sutura passata attraverso una serie di fori. Durante la dissezione chirurgica profonda, l’origine del serrato anteriore si è parzialmente staccata (circa quattro cm di lunghezza verticale) e anche questa è stata riparata utilizzando gli stessi fori. Questo problema, come descritto da Nicholson e Duckworth, è una complicazione intraoperatoria nota della dissezione utilizzata per accedere allo spazio infraserrato durante l’intervento di indice. Poiché la palpazione intraoperatoria non ha rivelato alcuna anomalia ossea, la resezione dell’angolo scapolare superiore non è stata fatta. In particolare, Nicholson e Duckworth hanno scoperto che solo cinque dei loro 17 pazienti hanno richiesto la rimozione della scapola superiore-mediale.

(a) Disegno di anatomia trasversale. La freccia mostra il piano di dissezione tra il romboide maggiore (RM) e la scapola mediale (S), che permette l’accesso alla borsa scapolo-toracica (STB). Questa borsa si trova nello spazio tra il muscolo serrato anteriore (SA) e la gabbia toracica (R). IS, infraspinato (IS); SS, sottoscapolare. (b) Disegno della vista posteriore. Il trapezio inferiore (T) è retratto, esponendo il muscolo romboide maggiore (RM). Il muscolo romboide maggiore è retratto, esponendo la borsa scapolo-toracica (STB), confermando così il corretto piano di dissezione (disegni riprodotti da Nicholson e Duckworth (2002) con il permesso di Elsevier B.V.).

Tessuto rimosso dalla spalla destra del paziente durante l’operazione di borsectomia scapolo-toracica.

Il paziente ha progredito nella terapia fisica in conformità con un protocollo per la procedura di spostamento capsulare anteriore aperta . Durante le prime sei settimane post-operatorie, i mal di testa erano spariti. Tuttavia, in quel periodo i sintomi periscapolari sono peggiorati e i mal di testa hanno cominciato a ripresentarsi dopo che una “sensazione di schiocco” è stata avvertita nella regione scapolare. Questo si è verificato quando il paziente stava facendo massaggi alla schiena, oltre ad eseguire attività di sollevamento non consigliate. Il paziente ha poi perso il follow-up per sette mesi. Il paziente è poi tornato affermando che il risultato dell’intervento alla spalla era buono perché era “stabile e mi ha dato piena funzionalità”. Tuttavia, le cefalee sono ricomparse e sono state scatenate dal dolore legato all’attività e dal “digrignamento” nella regione mediana del margine mediale della scapola.

L’esame fisico ha mostrato un crepitio scapolo-toracico nella regione medio-scapolare ma nessun alare. La spalla destra era globalmente stabile e non mostrava limitazioni nella forza o nel movimento, e non sono stati rilevati altri risultati. Una risonanza magnetica delle regioni scapolo-toracica destra e sinistra ha mostrato un tessuto atipico in prossimità della borsa scapolo-toracica e degli attacchi muscolari vicini (Figura 4). Questo era coerente con tessuto muscolare strappato e tessuto cicatriziale nel sito del precedente intervento chirurgico.

Immagini di risonanza magnetica (RM) delle regioni scapolo-toraciche del paziente ((a) è più craniale di (b)). Il lato sinistro di ogni immagine mostra l’area della lesione della regione scapolo-toracica destra del paziente (frecce piccole) e il lato sinistro normale (frecce più grandi). Le frecce piccole indicano la borsite ricorrente e la lacerazione degli attacchi del serrato anteriore e del romboide con rottura del materiale di sutura lungo il margine mediale della scapola. Gli asterischi indicano le protesi di aumento del seno.

Un’iniezione diagnostica di anestetico locale (lidocaina e bupivacaina) è stata fatta nella regione della borsa infraserrata in questa posizione medio-scapolare. Per un giorno questo ha alleviato il mal di testa e ha anche dato un sollievo del 90% del dolore periscapolare. Di conseguenza, è stato fatto un intervento di revisione. I risultati dell’intervento includevano il distacco parziale (6 cm di lunghezza longitudinale) del serrato anteriore e del romboide maggiore nella stessa posizione della riparazione precedente. Questo era associato a un tessuto borsale ispessito, adesioni borsali e suture strappate. C’era anche una banda di tessuto cicatriziale che si estendeva da questa regione verso l’alto, verso il margine scapolare superiore. Questa banda e tutto il tessuto anormale sono stati asportati. L’inserzione del romboide maggiore è stata riattaccata all’aspetto dorsale della scapola mediale, ma un po’ più lontano (ora 2-2,5 cm) per consentire un maggiore contatto osseo rispetto all’intervento indice (1-1,5 cm). Simile al momento dell’intervento di indice, non c’era nessuna anomalia ossea e nessun chiaro motivo per resecare la porzione superiore-mediale della scapola. La valutazione microscopica delle sezioni congelate e permanenti del tessuto ha mostrato tessuto infiammatorio benigno e nessuna evidenza di emocromatosi/depositi di ferro. Il serrato staccato è stato tagliato con le forbici per produrre un margine liscio ed è stato poi riparato alla superficie scapolare ventrale e margine scapolare mediale utilizzando una doppia fila di suture non assorbibili attraverso fori di trapano (dopo aver delicatamente burring il margine scapolare ventrale per produrre sanguinamento punteggiato). La fila mediale di fori era a un centimetro dal margine scapolare mediale e la fila laterale di fori era a 2,5 centimetri dal margine scapolare mediale. Il muscolo romboide è stato anche riattaccato alla scapola dorsale sotto l’infraspinato utilizzando suture che sono state anche posizionate attraverso la fila mediale di fori prima della riparazione del serrato.

Il paziente è stato mantenuto in una fascia per sette settimane con solo il movimento del gomito e il movimento passivo della spalla consentito. L’attività della spalla è stata poi progredita con il movimento attivo-assistito da sette a 10 settimane dopo l’intervento. Gli esercizi di resistività sono stati poi fatti avanzare da quel momento fino a quattro mesi dopo l’intervento.

Al follow-up finale, un anno dopo l’intervento di revisione, il paziente ha riferito di avere un eccellente sollievo dal dolore e il ripristino della funzione. Il punteggio ASES preoperatorio del paziente (25) è migliorato a 85 (0 = peggiore, 100 = migliore). Anche se il paziente è stato in grado di eseguire alcuni esercizi acrobatici (ad esempio, la “manovra della pelle del gatto”), il paziente non è tornato ad eseguire gli esercizi dell’asta della bandiera a causa della preoccupazione di lesioni ricorrenti.