Discussione

I veri aneurismi si sviluppano attraverso la debolezza congenita o acquisita di tutti e tre gli strati della parete vascolare. I falsi o pseudoaneurismi possono sorgere a causa di una lacerazione localizzata della parete arteriosa causata da un trauma contundente o penetrante. Lo strato di intima o avventizia della parete vascolare viene sezionato, il che crea un ematoma periarterioso. Gli pseudoaneurismi dopo la tonsillectomia possono essere provocati da un trauma diretto o contundente durante la dissezione o a causa del posizionamento delle suture di legatura.

Le emorragie da pseudoaneurismi post-tonsillectomia dell’arteria linguale, facciale e carotide interna sono state osservate entro 5 ore dopo l’intervento fino all’ottavo giorno postoperatorio in alcuni casi. In questi rapporti non sono state osservate masse pulsanti intraorali. Gli pseudoaneurismi sono stati mostrati con l’angiografia e trattati con l’embolizzazione. Mitchell et al. hanno riportato un caso di sanguinamento fulminante durante la procedura di tonsillectomia da un’arteria linguale aberrante con uno pseudoaneurisma, che è stato trattato con embolizzazione. Una massa pulsante sul collo può anche essere il primo sintomo di uno pseudoaneurisma, che è stato visto in due casi senza alcuna emorragia.

È sorprendente che i suddetti casi di pseudoaneurisma post tonsillectomia riguardassero bambini di età inferiore ai 10 anni. Nessun caso di emorragia post-tonsillectomia dovuta a pseudoaneurismi negli adulti è stato riportato. Questa suggestiva maggiore incidenza di pseudoaneurismi nei bambini potrebbe derivare dall’anatomia più piccola e dai muscoli faringei più sottili, e da un conseguente maggior rischio di danneggiare i grossi vasi.

Siccome l’angiografia del nostro paziente non ha mostrato alcun corso aberrante delle arterie, un trauma all’arteria durante la dissezione o il posizionamento della sutura nella fossa tonsillare potrebbe aver causato lo pseudoaneurisma nel nostro paziente. Nelle due prime ispezioni orali non sono state osservate masse, solo dopo il terzo sanguinamento (16° giorno postoperatorio) si è vista una massa pulsante. Questo suggerisce uno sviluppo graduale dell’aneurisma. I falsi aneurismi sono noti per espandersi quando il coagulo periarterioso si dissolve e più sangue fluisce nello spazio periarterioso. La dimensione della lesione alla parete del vaso potrebbe determinare la quantità di sangue e se lo pseudoaneurisma è abbastanza grande da essere osservato. Forse la lesione del vaso nel nostro paziente era piccola, il che ha fatto crescere lo pseudoaneurisma lentamente. Anche se nessun evento provocatorio reale sembra aver dato inizio alle emorragie, lo sdraiarsi a letto potrebbe aver aumentato la pressione sanguigna nell’arteria carotidea, che ha fatto fuoriuscire l’aneurisma. Un nuovo coagulo ha fatto cessare la grave emorragia di breve durata.

L’emorragia grave post-tonsillectomia viene trattata con la legatura esterna dell’arteria carotidea interna o esterna o l’avvolgimento endovascolare dell’arteria lesa. Anche se non è stato eseguito uno studio controllato randomizzato, l’embolizzazione sembra avere dei vantaggi rispetto alla legatura esterna. In primo luogo, la valutazione diagnostica può essere combinata con un intervento terapeutico diretto. Inoltre, l’avvolgimento è più selettivo. Questo è particolarmente conveniente nelle emorragie post-tonsillectomia, dove diversi rami della carotide esterna o interna potrebbero essere danneggiati. Il terzo vantaggio è che l’embolizzazione è meno mutilante e ha meno rischi di danneggiare i nervi vagali e accessori. Le potenziali complicazioni dell’embolizzazione sono la perforazione del vaso con fuoriuscita delle bobine, l’ischemia della mucosa o dei nervi, o il vasospasmo. La legatura esterna sembra essere l’unica opzione rapida in caso di sanguinamento massiccio e di pazienti instabili.