Discussione
La malattia pericardica è stata oggetto di interesse fin dai tempi di Ippocrate e Galeno. Causato da una moltitudine di processi patologici, un versamento pericardico può svilupparsi secondariamente a infezioni, tumori maligni e uremia, così come lesioni iatrogene da inserimento di pacemaker o post-chirurgia cardiaca. I versamenti pericardici sono raramente sintomatici e sono spesso risultati accidentali notati negli studi di imaging. Tuttavia, con un accumulo di fluido rapido o esteso, possono svilupparsi sintomi e conseguenze emodinamiche pericolose per la vita. Il drenaggio dello spazio pericardico per trattare il tamponamento cardiaco utilizzando un approccio sub-xifoideo è stato descritto per la prima volta all’inizio del 1800. Nel corso del tempo, tuttavia, con l’avvento della moderna chirurgia toracica, la tecnica sub-xifoidea cadde in disuso, e l’approccio toracotomico con pericardiectomia o la creazione di una finestra pericardica divenne il trattamento di scelta. In seguito, nei primi anni ’70, la tecnica sub-xifoidea divenne nuovamente popolare per il drenaggio della malattia pericardica effusiva.
A tutt’oggi, persiste la controversia sul trattamento chirurgico ottimale per un’effusione pericardica. La tecnica sub-xifoidea è stata criticata da alcuni per un tasso di recidiva più elevato in quanto non comporta la creazione di una “vera” finestra pericardica nello spazio pleurico. D’altra parte, si ritiene che l’approccio toracotomico sia un’operazione più invasiva con un maggiore potenziale di morbilità. Mentre questo può essere correlato alle lunghe incisioni toracotomiche impiegate in passato, rimane poco chiaro se il rischio perioperatorio è ancora più elevato nell’era attuale con l’uso attuale di mini-incisioni toracotomiche.
In questo studio, abbiamo cercato di confrontare i risultati contemporanei dopo le operazioni di finestra subxifoidea e toracotomica, con particolare attenzione al dolore perioperatorio, supporto ventilatorio e durata. Nel nostro centro, la tecnica scelta si basa principalmente sulla preferenza del chirurgo che opera. Occasionalmente, tuttavia, fattori clinici o anatomici possono favorire un approccio piuttosto che un altro. Per esempio, se un paziente sviluppa un’ipotensione acuta all’induzione dell’anestesia, un’incisione toracotomica può facilitare un drenaggio più rapido della cavità pericardica. L’approccio toracotomico può anche essere utile per un paziente morbosamente obeso, poiché il tessuto adiposo addominale esteso può interferire con l’esposizione subxifoidea. In alternativa, la tecnica subxifoidea può essere scelta per un paziente che è stato recentemente sottoposto a sternotomia durante un intervento cardiaco, o se c’è il dubbio che una sternotomia completa possa essere necessaria in una situazione di emergenza per controllare il sanguinamento (cioè, complicazione dell’inserimento del pacemaker).
I nostri dati hanno notato che entrambe le tecniche erano ugualmente efficaci in termini di drenaggio intraoperatorio. Tuttavia, i pazienti trattati con l’approccio toracotomico avevano requisiti di supporto ventilatorio significativamente più lunghi dopo l’intervento, e avevano bisogno di quantità significativamente maggiori di narcotici per il controllo del dolore nelle prime 48 ore post-operatorie. Al contrario, i pazienti subxifoidei hanno sviluppato versamenti pericardici ricorrenti molto più spesso, e c’è stata una tendenza a ripetere più volte l’intervento alla finestra, anche se quest’ultimo non ha raggiunto la significatività statistica. Così, rispetto alla tecnica subxifoidea, l’apparente maggiore durata dell’approccio toracotomico è venuto al prezzo di un supporto ventilatorio più lungo e di un maggiore dolore postoperatorio dopo l’intervento chirurgico.
Pericardiocentesi è considerato da alcuni il trattamento di prima linea per i versamenti pericardici sintomatici che non rispondono alle terapie anti-infiammatorie. Un approccio non operativo, la pericardiocentesi può alleviare i sintomi e consentire ad alcuni pazienti di evitare del tutto l’intervento chirurgico. La pericardiocentesi preoperatoria può anche avere un ruolo come metodo per evitare l’instabilità emodinamica al momento dell’induzione anestetica immediatamente prima dell’intervento chirurgico. Esaminando la letteratura, è chiaro che la pericardiocentesi è associata a un maggior rischio di recidiva rispetto a un’operazione a finestra per la gestione di un grande versamento pericardico. Tassi di recidiva fino al 60% sono stati riportati con l’uso della pericardiocentesi in alcune serie, anche se una recente revisione sistematica che include 331 pazienti ha riportato un tasso complessivo di recidiva del 13,9% dopo il drenaggio percutaneo. Evidentemente, la gestione dei pazienti con versamenti pericardici varia da centro a centro in base alla competenza locale, all’esperienza e alle preferenze del medico. Tuttavia, la nostra istituzione e altri hanno essenzialmente abbandonato l’opzione di pericardiocentesi per i pazienti con malattia pericardica a causa degli alti tassi di recidiva e frequente ostruzione del tubo di drenaggio pericardiocentesi a causa di coagulo di sangue e detriti fibrinosi. I nostri team cardiovascolari e oncologici preferiscono la soluzione durevole fornita da un’operazione con finestra pericardica e l’uso di un tubo di drenaggio di grande calibro. Inoltre, un’operazione con finestra pericardica è una procedura relativamente a basso rischio e offre capacità diagnostiche affidabili, compresa la biopsia dei tessuti. È importante notare che quasi l’11% dei pazienti in questa coorte di studio aveva prove di malattia metastatica identificate nel loro fluido pericardico o nel tessuto.
Il dibattito sulla tecnica ottimale per un’operazione con finestra pericardica è stato al centro di diverse indagini precedenti nel campo. In uno dei primi studi comparativi, Naunheim et al. hanno valutato gli esiti di 78 pazienti trattati con incisioni transtoraciche per un versamento pericardico, rispetto a 53 pazienti trattati con procedure sottoxifoidee, tra il 1979 e il 1989. La mortalità operativa era simile tra i gruppi, ma i pazienti trattati con l’approccio toracotomico avevano una maggiore incidenza di complicazioni respiratorie postoperatorie come polmonite, versamento pleurico, ventilazione prolungata e la necessità di reintubazione (11% contro 35%, subxifoideo contro transtoracico, P < 0,005) . È interessante notare che, riflettendo un approccio precedente alla gestione della malattia pericardica effusiva, 42 dei 78 pazienti trattati con l’approccio transtoracico hanno ricevuto un’incisione sternotomica, e 50 dei 78 sono stati sottoposti a una pericardiectomia parziale o completa. In uno studio più recente, Liberman et al. hanno confrontato gli esiti di 78 pazienti sub-xifoidei con 113 pazienti transtoracici sottoposti a chirurgia a finestra tra il 1992 e il 2002. Gli autori non hanno trovato alcuna differenza tra i due gruppi in termini di ricorrenza del versamento (3,7%) o di complicazioni perioperatorie. Tuttavia, la mortalità in ospedale è stata significativamente maggiore per il gruppo subxifoideo (35% contro 16%, P = 0,003).
A nostra conoscenza, il presente studio è il primo a documentare la maggiore necessità di narcotici e tempi di ventilazione più lunghi dopo l’intervento alla finestra toracotomica, rispetto alla tecnica subxifoideo. Questi risultati non sono completamente sorprendenti, tuttavia, come molti investigatori hanno precedentemente notato che le incisioni toraciche portano a maggiori diminuzioni della funzione polmonare che richiedono più tempo per risolvere, rispetto alle incisioni addominali. Per quanto riguarda il rischio di mortalità, diverse pubblicazioni sull’argomento hanno notato tassi equivalenti di mortalità perioperatoria e a lungo termine associati alle due tecniche a finestra, con la sopravvivenza più dipendente dalle condizioni preesistenti piuttosto che dal tipo di incisione impiegata.
Alcuni autori hanno riportato risultati eccellenti utilizzando l’approccio subxifoideo per il drenaggio pericardico, citando la sicurezza e la natura meno morbosa di questa operazione rispetto alla tecnica toracotomica. Tuttavia, nonostante i tempi di ventilazione più lunghi e la maggiore necessità di narcotici, nel corso degli anni siamo diventati favorevoli all’approccio toracotomico, dato il rischio perioperatorio simile osservato con entrambe le tecniche, e il più alto tasso di recidiva dopo le operazioni subxifoidee. Infatti, alcune serie hanno riportato tassi di recidiva fino al 33% dopo operazioni sottoxifoidee. Tuttavia, in una sintesi dei risultati pubblicati che coinvolgono 560 pazienti, è stato notato un tasso di recidiva di solo 3,2%, un tasso quasi identico a quello visto nello studio attuale. La durata più promettente associata all’approccio toracotomico può essere un riflesso della finestra creata nello spazio pleurico, rispetto all’approccio sub-xifoideo dove la finestra può essere ostruita da intestino, fegato o omento, anche quando il peritoneo è aperto. Riteniamo che, quando si utilizza l’approccio toracotomico, è importante posizionare un tubo toracico non solo nello spazio pleurico ma anche direttamente nella cavità pericardica per facilitare l’evacuazione completa del fluido, l’obliterazione dello spazio pericardico e la sinfisi del pericardio viscerale e parietale.
I risultati del nostro studio devono essere interpretati nel contesto dei limiti inerenti al suo disegno. In primo luogo, il presente documento è uno studio retrospettivo di dimensioni relativamente modeste che ha valutato i risultati di diversi chirurghi. Poiché il presente studio è stato condotto in un unico centro, i nostri risultati non sono necessariamente generalizzabili ad altri centri cardiaci con caratteristiche diverse dei pazienti o approcci alternativi per la gestione dei versamenti pericardici. Per esempio, alcuni centri hanno riportato il successo con operazioni di finestra pericardica video-toracica. Tuttavia, abbiamo preferito l’approccio mini-toracotomico poiché la tecnica video-toracotomica richiede la ventilazione monopolmonare e il posizionamento laterale che può portare a instabilità emodinamica. Inoltre, i dati ecocardiografici postoperatori erano disponibili solo per il 75% dei pazienti. Pertanto, i tassi di recidiva riportati possono riflettere una sottostima, poiché è possibile che altri pazienti avrebbero potuto essere identificati con versamenti ricorrenti moderati clinicamente silenti, se fossero stati ordinati ecocardiogrammi postoperatori di routine per tutti i pazienti. Infine, non abbiamo misurato il dolore del paziente in modo prospettico (cioè, scala analogica visiva), ma i dati della somministrazione postoperatoria di narcotici sono stati raccolti retrospettivamente come misura surrogata dell’intensità del dolore. In generale, le nostre conclusioni devono essere temperate da tutte le distorsioni inerenti a uno studio osservazionale retrospettivo, e idealmente, in futuro, si potrebbe organizzare uno studio prospettico randomizzato che confronti diverse tecniche di finestra pericardica per determinare l’approccio ottimale alla malattia pericardica. Nonostante queste limitazioni, crediamo che la nostra analisi retrospettiva si aggiunga al piccolo corpo di letteratura che confronta le tecniche di toracotomia e di finestra sottoxifoide, e speriamo che il nostro studio stimoli ulteriore interesse e ricerca nel campo.