Relazione del caso

Una donna caucasica di 55 anni è stata trovata incosciente e non reattiva con respirazione agonica nella sua casa dalla polizia dopo essere stata allertata da amici. Erano presenti diverse note di suicidio che indicavano che la paziente aveva assunto 99 compresse di 25 mg di amitriptilina e 46 compresse di 1 mg di alprazolam. Non era chiaro a che ora fosse avvenuta l’ingestione. Sulla scena, la frequenza cardiaca era di 92 battiti/min, la pressione sanguigna era di 124/76 mm Hg, la frequenza respiratoria era di 4 al minuto (descritta come agonica), la frazione di ossiemoglobina tramite pulsossimetria era del 92% su aria ambiente, e la concentrazione di glucosio al dito era di 140 mg/dl. È stata sottoposta a intubazione endotracheale e ventilazione prima del trasporto a una struttura periferica.

Al suo arrivo lì, la frequenza cardiaca era di 106 battiti/min, la pressione era di 133/68 mm Hg, le respirazioni erano di 12 al minuto (assistite) e la temperatura della vescica era di 37,0°C. Le pupille erano in posizione media e reattive. L’esame neurologico era non focale e irrilevante, tranne che per il coma. L’esame funduscopico era normale. Il torace era chiaro e i toni cardiaci erano normali. L’addome e le estremità erano irrilevanti e le ascelle erano asciutte. L’elettrocardiogramma iniziale (ECG) ha dimostrato un ritmo sinusale con una durata del QRS di 130 ms. Nessuna decontaminazione gastrointestinale è stata eseguita. È stata trasferita alla nostra istituzione.

Al suo arrivo nella nostra struttura, circa 6 ore dopo essere stata trovata, è rimasta comatosa e ha continuato a richiedere la ventilazione meccanica. Il suo esame era invariato con frequenza cardiaca di 80 battiti/min, pressione 122/59 mm Hg, respirazione 12 (assistita) e temperatura di 36,2°C (vescica). Gli elettroliti del siero, il glucosio, gli studi di funzionalità epatica e la creatinina erano normali. L’emocromo completo e il tempo di protrombina erano nella norma. Un ECG ha rivelato un normale ritmo sinusale con un QRS di 148 ms. Le sono stati dati 100 mEq di NaHCO3 (IV) e il QRS si è ristretto leggermente a 138 ms. Data la lunghezza del tempo dopo l’ingestione, non abbiamo somministrato carbone attivo.

Più tardi il giorno del ricovero, circa 12 ore dopo essere stata trovata, la paziente ha sviluppato ipotensione non rispondente a sfide di fluidi, con pressione sanguigna sistolica transitoriamente nel 70’s mm Hg. La frequenza cardiaca era di 80 ed è rimasta in ritmo sinusale con una durata del QRS di 124 ms. Il bicarbonato di sodio 100 mEq IV ha provocato un aumento della pressione sanguigna sistolica nei 100 s e un restringimento minimo dell’intervallo QRS. Fu iniziata un’infusione di bicarbonato di sodio a 25 mEq/h che fu continuata durante la notte e interrotta la mattina seguente. La pressione sanguigna è rimasta sopra i 100 mm Hg e stabile, ma la paziente è rimasta insensibile senza la somministrazione di sedativi.

Dodici ore e mezza dopo essere stata trovata, un livello di antidepressivi triciclici totali nel siero misurato tramite immunodosaggio (Thermo Fisher Scientific, Fremont, CA) era di 1.568 μg/l. Uno screening completo delle urine che includeva la gascromatografia/spettrometria di massa ha mostrato solo amitriptilina, nortriptilina e cotinina. Uno screening immunologico delle urine per le benzodiazepine era positivo, ma lo screening di gascromatografia/spettrometria di massa che usiamo non è in grado di rilevare l’alprazolam, anche se presente, sebbene rilevi diverse altre benzodiazepine, che erano assenti. Uno screening specifico delle urine per i beta-bloccanti e un livello sierico di litio erano entrambi negativi.

I giorni 3 e 4 dell’ospedale è rimasta in stato comatoso, e le concentrazioni sieriche di antidepressivi triciclici totali erano rispettivamente 1.618 e 1.675 μg/l (Fig. 1). Sei ore dopo che la concentrazione totale degli antidepressivi triciclici nel siero tramite il test immunitario era di 1.675 μg/l, è stato prelevato un campione di sangue e la gascromatografia/spettrometria di massa ha mostrato che la concentrazione plasmatica di amitriptilina era di 780 μg/l e di nortriptilina 768 μg/l (totale = 1.548 μg/l). Una risonanza magnetica del cervello ha mostrato risultati normali.