processo RCA
L’obiettivo di eseguire una RCA è quello di proteggere i pazienti identificando e cambiando i fattori all’interno del sistema sanitario che possono potenzialmente portare al danno. Ci sono 9 passi (Tabella 1) che servono come guida per eseguire una RCA efficace. Prima che una RCA possa iniziare, è necessaria una segnalazione onesta e aperta degli errori. Un dipartimento dovrebbe incoraggiare fortemente gli specializzandi, i fornitori di livello intermedio e i docenti a segnalare gli eventi avversi e le chiamate ravvicinate (o near miss). Un sistema di classificazione basato sul rischio dovrebbe essere usato per valutare la segnalazione e determinare se è necessaria una RCA. Nella nostra istituzione, c’è un comitato per la cura del paziente composto da docenti e specializzandi che esaminano le segnalazioni di incidenti e decidono se un evento potrebbe beneficiare di una RCA. Se è necessaria una RCA, questa verrebbe assegnata ad un piccolo team composto da 4 a 6 persone che hanno una conoscenza fondamentale dell’area specifica coinvolta. I membri del team dovrebbero essere composti da medici, supervisori, personale ausiliario ed esperti di miglioramento della qualità. È importante che i membri del team RCA non siano coinvolti nel caso in esame per garantire l’obiettività. Il tempo per il completamento di un RCA varia a seconda della complessità del caso, del tempo necessario per condurre interviste e sintetizzare le informazioni, e delle barriere all’implementazione delle azioni correttive; tuttavia, un’indagine tipica dovrebbe variare da uno a tre mesi.
Tabella 1
Processo di analisi delle cause profonde (RCA)
Step 1: Identificare l’evento avverso
– Segnalazione onesta e aperta degli eventi avversi
– Revisione della documentazione clinica da parte del comitato per capire le basi di cosa è successo? Quando? Chi era coinvolto? Come e perché è successo?
– Identificare le indagini RCA appropriate
Fase 2: Organizzare un team
– Il team dovrebbe essere composto da 4-6 membri tra clinici, supervisori, esperti di miglioramento della qualità con una conoscenza fondamentale dell’area specifica di interesse
– Assicurarsi che, nonostante i membri abbiano diversi livelli di autorità, tutti siano trattati alla pari
– I membri non dovrebbero essere direttamente coinvolti nel caso in questione
– Nominare un team leader/facilitatore imparziale
Fase 3: Sviluppare un diagramma di flusso iniziale
– Usare un diagramma di flusso per descrivere i processi che portano all’evento
– Organizzare le informazioni per raggiungere una comprensione reciproca del problema
Step 4: Sviluppare una mappa della storia dell’evento
– Uso delle domande trigger per guidare ulteriori indagini
– Condurre interviste approfondite con tutte le parti coinvolte nell’evento
– Revisione approfondita della documentazione clinica che circonda l’evento
Step 5: Sviluppare un diagramma di causa ed effetto
– Identificare un singolo problema
– Identificare azioni e condizioni che hanno causato il problema
– Queste categorie dovrebbero riguardare problemi di comunicazione, politiche, regole, procedure ed errori umani che hanno portato all’evento
Step 6: Identificare i fattori che contribuiscono alla causa principale (RCCF)
– Descrivere come una causa ha portato a un effetto e ha aumentato la probabilità di un evento avverso
– Applicare le 5 regole di causalità per creare dichiarazioni RCCF
Step 7: Sviluppare azioni correttive
– Identificare barriere e strategie di riduzione del rischio per evitare che la causa principale si ripeta
– Possono essere necessarie più azioni
– Implementare un test di prova dell’azione correttiva
Step 8: Misurare i risultati
– Sviluppare misurazioni dei risultati per assicurare l’adeguata implementazione delle azioni
– Tracciare dati quantificabili per documentare l’efficacia delle azioni nel tempo
– Valutare e mettere a punto gli sforzi di miglioramento, se necessario
Step 9: Comunicare i risultati
– Comunicare i risultati della RCA a tutto il personale coinvolto nell’evento e più ampiamente, se applicabile
Il passo successivo del processo RCA è quello di creare un “diagramma di flusso iniziale” che rappresenti la sequenza nota degli eventi che hanno portato all’evento avverso in esame. Lo scopo del diagramma di flusso iniziale è quello di presentare i fatti noti e servire da trampolino di lancio per indagare su ciò che ha contribuito ad ogni evento. Lo sviluppo di un diagramma di flusso di base facilita la comprensione reciproca dell’evento e del problema.
Un’ampia lista di “trigger questions” fornisce un contesto clinico e aiuta a postulare ciò che è accaduto durante il periodo di tempo in cui l’evento avverso ha avuto luogo. Le domande di stimolo servono come aiuti cognitivi per identificare aree di indagine che potrebbero non essere state considerate in precedenza. Le domande riguardano la comunicazione, la formazione, l’ingegneria, le attrezzature, le regole, le politiche, le procedure e le barriere. Per rispondere a queste domande, ogni individuo che può aver contribuito alla progressione dell’evento avverso viene successivamente intervistato. Questo include i medici curanti, gli specializzandi, i fornitori di livello medio, il personale infermieristico, tecnico e ausiliario. Lo scopo di queste domande e delle conseguenti interviste è quello di identificare esattamente ciò che è accaduto e riempire i dettagli del diagramma di flusso iniziale, creando così una “mappa della storia dell’evento” (Fig. 1). La mappa della storia dell’evento trasmette in modo molto dettagliato ciò che è successo e perché è successo, utilizzando le informazioni raccolte durante il processo di intervista.
La creazione della Event Story Map trasmette un dettaglio significativo dell’evento dopo la revisione dei grafici e le interviste al personale
Una volta costruita la Event Story Map, è necessario sviluppare un diagramma di “causa ed effetto”. Un diagramma di causa ed effetto è composto da una dichiarazione del problema, un’azione e due o tre condizioni. Queste categorie dovrebbero riguardare problemi di comunicazione, politiche, regole, procedure ed errori umani che portano all’evento. Ogni casella di evento causale nel diagramma è collegata alla casella precedente da una dichiarazione “causata da” (Fig. 2). Questo processo continua fino a quando la conoscenza dell’evento è esaurita, diventa evidente che sono necessarie ulteriori indagini, o gli eventi causali identificati sono troppo lontani per essere utili. Lo scopo di creare un diagramma di causa ed effetto è quello di aiutare i team a identificare i collegamenti causali e accertare i “fattori che contribuiscono alla causa principale” (RCCF) per ogni evento.
Un diagramma di causa ed effetto viene letto da sinistra a destra collegato da dichiarazioni “causate da”. Dal modello di diagramma di causa ed effetto in Apollo Root Cause Analysis di Dean L. Gano
L’elaborazione di una dichiarazione RCCF inizia descrivendo come qualcosa (causa), ha portato a qualcosa (effetto), che ha aumentato la probabilità di un risultato indesiderato (evento). Dopo che la dichiarazione iniziale RCCF o le dichiarazioni sono state create, le “Cinque regole di causalità” sono applicate per finalizzare ogni dichiarazione (Tabella 2). Creando correttamente la dichiarazione RCCF, i risultati dei team sono distillati in una o due frasi che descrivono ciò che è successo e perché è importante spendere tempo e/o risorse per correggerlo. Questo crea una road map che porta allo sviluppo di azioni correttive e alle loro rispettive misure di processo o di risultato. L’implementazione di queste azioni è ciò che alla fine migliora la sicurezza del paziente.
Tabella 2
Cinque regole di causalità per il fattore di contributo alla causa principale
1. Mostrare chiaramente la relazione di causa ed effetto.
2. Usare descrittori specifici e accurati per ciò che è accaduto, piuttosto che parole negative e vaghe.
3. Gli errori umani devono avere una causa precedente.
4. Le violazioni delle procedure non sono cause principali, ma devono avere una causa precedente.
5. L’incapacità di agire è causale solo quando c’è un dovere preesistente di agire.
Le RCCF sono posizionate sulla mappa dell’evento prima dell’evento primario in cui c’è una vulnerabilità del sistema che dovrebbe essere affrontata. Questo posizionamento indica la posizione in cui una barriera esistente deve essere rinforzata o in cui una nuova barriera deve essere creata. Idealmente ci saranno RCCF identificati in più punti lungo la story map dell’evento, che rappresenta graficamente come i processi di cura sono progettati per essere fault-tolerant.
Finire una story map dell’evento con dichiarazioni RCCF adeguatamente identificate non avrebbe senso per i pazienti se non portasse ad azioni e cambiamenti. Utilizzando le affermazioni RCCF, vengono implementate azioni specifiche con l’obiettivo di un miglioramento duraturo del sistema. Mentre l’implementazione delle azioni è lasciata alla direzione del dipartimento e dell’ospedale, il team RCA è responsabile dell’identificazione di un individuo che segua il processo di implementazione e confermi che i cambiamenti siano stati effettivamente fatti. Una misura di processo o di risultato realizzata correttamente dovrebbe essere specifica, quantificabile e fornire una linea temporale su quando verrà valutata. Dovrebbe dire chiaramente se l’azione che è stata implementata ha portato al cambiamento di sistema desiderato. Infine, le azioni correttive identificate durante l’RCA dovrebbero essere condivise tra le parti appropriate non solo coinvolte nell’RCA e nell’evento avverso o chiamata ravvicinata, ma anche con il personale e i dipartimenti dell’ospedale come mezzo per promuovere il miglioramento della qualità.