Di recente l’American Heart Association/American College of Cardiology (AHA/ACC), inpartnership con più società, ha pubblicato le nuove linee guida per la gestione del colesterolo nel sangue.1 Si tratta di una linea guida molto completa che abbraccia molti disturbi clinici, soprattutto nella prevenzione primaria. All’inizio, forniscono i 10 principali messaggi da portare a casa.

In questo commento, ci concentreremo in gran parte sui punti salienti per quanto riguarda la prevenzione primaria e secondaria. Queste linee guida accettano entrambi i lipidi a digiuno e non a digiuno per lo screening iniziale.

Per la prevenzione primaria e secondaria, uno stile di vita sano per il cuore è sottolineato inaddition alle terapie farmacologiche.1 Le linee guida sottolineano che tutti gli adulti dovrebbero consumare una dieta sana che include verdure, frutta, noci, cereali integrali, magra vegetale o proteine animali e pesce, e ridurre al minimo l’assunzione di grassi trans, carni lavorate, carne rossa, raffinatocarboidrati e bevande zuccherate. L’assunzione di calorie dovrebbe essere regolata per evitare l’aumento di peso e promuovere la perdita di peso. Inoltre, l’attività aerobica dovrebbe essere incoraggiata negli adulti. Questo dovrebbe includere da tre a quattro sessioni di circa 40 minuti di durata ofmoderate – attività fisica di intensità vigorosa alla settimana.1 La cessazione del fumo è fortemente consigliata per tutti gli adulti.

La terapia con statina è raccomandata come trattamento farmacologico di prima linea per la prevenzione primaria della malattia cardiovascolare iatosclerotica (ASCVD).1 Per i pazienti con diabete e ipercolesterolemia familiare (FH) con colesterolo lipoproteico a bassa densità (LDL-C) >190 mg/dl, non è necessaria una valutazione del rischio prima di iniziare la terapia con statine di intensità moderata. Le linee guida sottolineano l’importanza della valutazione del rischio di ASCVD nella prevenzione primaria, e a partire dall’età di 20 anni per iniziare le raccomandazioni che ottimizzano lo stile di vita e la possibile terapia con statine. È importante sottolineare che le linee guida raccomandano un approccio in tre fasi alla valutazione del rischio nella prevenzione primaria per coloro che hanno 40-75 anni: equazione di coorte raggruppata (PCE), uso di fattori che aumentano il rischio per personalizzare la discussione del rischio tra medico e paziente e infine ottenimento di un punteggio di calcio coronarico (CAC) se la decisione del rischio è ancora incerta.1 In adulti asintomatici di età compresa tra 40 e 75 anni, suggeriscono di stimare il rischio di ASCVD a 10 anni utilizzando l’equazione di coorte aggregata specifica per razza, diabete e sesso (PCE), che è la misura più robusta fino ad oggi. Un punteggio PCE <5% è a basso rischio, 5-7,4% è definito come rischio borderline, 7,5-19,9% come rischio intermedio e ⩾20% come rischio elevato.1 Per il rischio elevato, si può iniziare una terapia con statine ad alta intensità. Per entrambe le categorie di rischio intermedio e limite, si può iniziare una terapia con statine di intensità moderata per ottenere una riduzione delle LDL-C tra il 30 e il 49%. Per il rischio basso, sono sufficienti i cambiamenti dello stile di vita descritti sopra.

Inoltre, per iniziare o intensificare la terapia con le statine, le linee guida suggeriscono di includere i fattori di rischio: storia familiare di ASCVD precoce, elevazione persistente diLDL-C ⩾160 mg/dl e non-HDL-colesterolo >190 mg/dl, malattia renale cronica, sindrome metabolica, condizioni specifiche per le donne (pre-eclampsia e prematuromenopausa), condizioni infiammatorie croniche come l’artrite reumatoide, psoriasi, HIV, ascendenza sud asiatica (quest’ultimo è una nuova aggiunta a qualsiasi delle linee guida precedenti).1 Altri fattori di rischio che sono stati aggiunti includono un persistente elevatotrigliceridi (TG) di ⩾175 mg/dl (misurato in tre occasioni), che si discosta dalle linee guida precedenti di TG > 150 mg/dl e potrebbe portare a misclassificazione diMetabolic Syndrome.2 Inoltre, se misurato, un livello di lipoproteina (a) ⩾50 mg/dl in pazienti con una storia familiare di ASCVD prematura è considerato un fattore di rischio, un hsCRP> 2 mg/l (che è stato precedentemente classificato come rischio intermedio per ASCVD) è arisk-enhancing fattore, e quest’ultimo può guidare la terapia in individui selezionati.Inoltre, nei pazienti con TG ⩾200 mg/dl, un livello elevato di apoB di ⩾130 mg/dl (che equivale al colesterolo LDL di ⩾160 mg/dl) è considerato un fattore di rischio.1 Inoltre, un indice brachiale della caviglia <0,9 è anche un fattore di rischio. Se c’è ancora incertezza rispetto all’introduzione della terapia con statine, la valutazione della CAC può essere offerta nei pazienti a rischio intermedio per guidare la terapia con statine. Se il punteggio CAC è 0 unità Agatston, in assenza di altri importanti fattori di rischio come il diabete, storia familiare di ASCVD prematura e il fumo è ragionevole sospendere la terapia e rivalutare il rischio in 5-10 anni.1 Se il punteggio CAC è 1-99 unità in persone oltre 55 anni, è ragionevole iniziare la terapia con statine. Se un paziente ha un punteggio CAC ⩾100 unità o ⩾75° percentile, è prudente iniziare la terapia con le statine.

Le linee guida per la terapia con le statine includono pazienti di età compresa tra 20 e 75 anni con LDL >190 mg/dl in cui dovrebbero essere iniziate le statine ad alta intensità.1 Inoltre, a tutti i diabetici di tipo 2 di età compresa tra i 40 e i 75 anni si raccomandano statine a moderata intensità, a meno che non abbiano altri fattori di rischio o un rischio PCE >20%, al che le statine ad alta intensità dovrebbero essere considerate per una riduzione del >50% delle LDL-C.1 Questi fattori di rischio specifici del diabete includono: lunga durata, albuminuria (>30 µg/mg di creatinina), velocità di filtrazione glomerulare stimata (GFR)<60 ml/min/m2, retinopatia, neuropatia, e un ABI < 0.9.1 Le linee guida raccomandano di intensificare la terapia con statine nel T2DM > 50 anni.Tuttavia, ci sono prove limitate da studi clinici per sostenere la terapia con statine in pazienti tra i 20 e i 39 anni, soprattutto T1DM. Anche nel T2DM con ASCVD o rischio a 10 anni >20%, l’evidenza di base supporta l’aggiunta di ezetimibe per ottenere >50% di riduzione delle LDL-C se il livello soglia delle LDL >70 mg/dl.1 Inoltre, la proprotein convertase subtilism/kexin type9 (PCSK9) inhibitortherapy può essere utilizzata se la soglia LDL-C supera i 70 mg/dl e ASCVD è presente.3,4

Le linee guida suggeriscono di valutare l’aderenza e la risposta percentuale ai farmaci per l’abbassamento delle LDL-C e alle modifiche dello stile di vita con la ripetizione della misurazione dei lipidi a 4-12 settimane dopo l’inizio o l’aggiustamento della dose della statina e ripetuta ogni 3-12 mesi, se necessario.1

Nelle linee guida sono state sottolineate le raccomandazioni per i bambini e gli adolescenti.1 In questo gruppo, in tutti i bambini e gli adolescenti con disturbi lipidici legati alla obesità, è stata fatta la raccomandazione di intensificare la terapia dello stile di vita, compresa la restrizione calorica e l’attività fisica aerobica. Inoltre, in questo gruppo, se c’era LDL apersistente elevato >190 mg/dL o >160 mg/dL per una presentazione consistentwith FH, l’inizio della terapia con statine era raccomandato senza valutazione del rischio. Nei pazienti con IF, la soglia auspicabile di LDL-C dovrebbe essere <100 mg/dl, e l’ezetimib può essere aggiunto alla terapia con statine massima tollerata se questa soglia viene superata.1 Inoltre, si può prendere in considerazione l’uso della terapia con inibitori PCSK9 per ridurre il rischio di ASCVD nell’IF se la soglia viene ancora superata.1 Nei bambini e negli adolescenti con storia familiare di ASCVD precoce o significativa ipercolesterolemia, obesità, ecc., la misurazione del profilo lipidico a digiuno o non a digiuno è raccomandata già a partire dai 2 anni di età. Le linee guida sostengono l’uso delle statine nei bambini e negli adolescenti >10 anni che hanno FH e non hanno risposto a 3-6 mesi di cambiamenti nello stile di vita; l’intensità del trattamento con le statine dovrebbe essere basata sulla gravità dell’ipercolesterolemia.1

Per gli anziani, >75 anni di età, l’evidenza per la terapia con statine non è così forte, la valutazione clinica dello stato di rischio in una sessione di discussione del rischio tra medico e paziente è necessaria per decidere se iniziare la terapia con statine considerando le comorbidità e la longevità.1 Tuttavia, in un paziente già in terapia con statine, è ragionevole continuare la terapia.

Nella prevenzione secondaria dell’ASCVD, vengono offerte due strategie di trattamento per i pazienti con e senza rischio molto elevato.1 Il rischio molto elevato è definito come una storia di più eventi ASCVD maggiori o un evento ASCVD maggiore con più condizioni ad alto rischio. La diagnosi di eventi ASCVD maggiori includeva: sindrome coronarica acuta recente entro 12 mesi, storia di infarto miocardico, storia di ictus ischemico, attacchi ischemici transitori e malattia arteriosa periferica sintomatica (indice branchiale alla caviglia <0,9 con claudicazione o precedenti rivascolarizzazioni o amputazione) o aneurisma aortico.1 Le condizioni di alto rischio includevano età ⩾65 anni, ipercolesterolemia familiare eterozigote, storia di precedenti interventi di bypass coronarico o PCI al di fuori di eventi ASCVD importanti (definiti sopra), diabete mellito, ipertensione, malattia renale cronica (GFR stimato < 60 ml/min/m2), fumo attuale, colesterolo lipoproteico a bassa densità (LDL-C) ⩾100 mg/dl persistente nonostante la massima tolleranza di statine ed ezetimibe, e storia di insufficienza cardiaca congestizia.1 Per i pazienti con ASCVD ad altissimo rischio, la statina ad alta intensità o massimamente tollerata è la pietra angolare della terapia. Se la soglia LDL-C è ⩾70 mg/dl, si dovrebbe aggiungere l’ezetimibe e se il paziente ha ancora una soglia LDL-C ⩾70 mg/dl o non-HDL-C⩾100 mg/dl, aggiungere un inibitore PCSK9 è ragionevole.1,3

Nei pazienti > di 75 anni con ASCVD non ad altissimo rischio, le linee guida suggeriscono di continuare la statina ad alta intensità (ottenere una riduzione delle LDL-C ⩾50%) o iniziare una terapia ad intensità moderata (ottenere una riduzione delle LDL-C del 30-49%).1 Nei pazienti ⩽75 anni, dovrebbe essere iniziata una terapia con statina ad alta intensità. In questi pazienti, se la statina ad alta intensità non raggiunge un LDL-C < 70mg/dl o non può essere tollerata, deve essere presa in considerazione l’aggiunta di ezetimibe a una statina moderata o ad alta intensità.1 Nei pazienti con insufficienza cardiaca dovuta a ASCVD con frazione di eiezione ridotta, con una ragionevole aspettativa di 3-5 anni, si potrebbe prendere in considerazione una statina ad intensità moderata, anche se, sulla base degli end point primari degli studi finora condotti, i dati sono tutt’altro che convincenti.1 Quindi le linee guida non raccomandano la terapia con inibitori PCSK9 per tutti i pazienti conASCVD, ma solo per quelli con ASCVD ad alto rischio. Questo è probabilmente basato sui maggiori costi e sulle preoccupazioni per la sicurezza a lungo termine di questa eccitante e potente classe di farmaci. I costi sembrano essere stati ridotti sostanzialmente da quando questa linea guida è stata pubblicata.

In conclusione, le linee guida sono generalmente basate su prove solide. Tuttavia, come sottolineato sopra, la raccomandazione per la terapia con statine nei diabetici <40 anni è basata su prove limitate. Inoltre, non è chiaro perché la terapia con inibitori PCSK9 non è indicata in tutti i pazienti con ASCVD che hanno una soglia di colesterolo LDL >70 mg/dl, despitemaximum tollerato statina e terapia ezetimibe. Infine, gli autori dovrebbero essere applauditi per aver enfatizzato un importante stakeholder, il paziente, nel processo decisionale condiviso.