IMPATTO DELL’EUS NEL LAVORO DIAGNOSTICO DELLA DILATAZIONE DEL CBD

In presenza di dilatazione del CBD senza sintomi o segni di allarme clinici e di laboratorio, quando i test di imaging non invasivi (TUS, CT o MRCP) non riescono a identificare l’eziologia, il sospetto clinico per la patologia biliare è basso, rendendo così ingiustificate ulteriori indagini. In questo contesto, nonostante i risultati negativi dei precedenti test di imaging, l’EUS diagnostica potrebbe avere un ruolo nell’identificazione dell’eziologia della dilatazione (Figura (Figura1)1) con un tasso di complicanze molto basso. L’EUS combina l’endoscopia con l’ecografia in tempo reale e ad alta risoluzione, fornendo un’eccellente visualizzazione ecografica dell’albero biliare extraepatico senza interferenze di gas intestinali, grazie alla sua capacità di posizionare il trasduttore in prossimità del dotto biliare extraepatico. Inoltre, l’EUS permette la visualizzazione accurata e sistematica della parete del duodeno, compresa la regione papillare.

Esempi di risultati patologici identificati all’ecografia endoscopica in pazienti con esami di imaging precedenti negativi. A: Coledocolitiasi: Piccoli calcoli nel dotto biliare comune; B: Piccolo cancro pancreatico; C: Piccolo diverticolo duodenale con rientranza del dotto biliare (vedi freccia); D: Carcinoma ampollare con invasione del pancreas; E: Ispessimento infiammatorio del dotto biliare comune distale.

Diversi autori hanno confrontato la MRCP e l’EUS nell’individuazione della coledocolitiasi mostrando un rapporto costo-efficacia e una maggiore accuratezza dell’EUS nell’individuazione di piccoli calcoli distali in dotti non dilatati. De Lédinghen et al hanno riportato un valore predittivo negativo del 100% dell’EUS nella diagnosi di litiasi, escludendo così la necessità di ulteriori indagini e limitando la chirurgia non necessaria. Nel già citato studio di Scheiman et al, l’EUS è stato il test più utile per confermare un albero biliare normale, e la strategia EUS iniziale ha avuto il maggior rapporto costo-efficacia evitando ERCP inutili e prevenendo le complicazioni legate all’ERCP.

Nel 2001, uno studio prospettico eseguito da Kim et al ha dimostrato l’esistenza di condizioni patologiche in soggetti con CBD dilatato, nonostante la mancanza di sintomi, ittero o lesioni causali nella TUS. Tra i 49 pazienti che sono stati sottoposti a ERCP, è stata riscontrata una significativa prevalenza di reperti anormali probabilmente causativi della dilatazione (diverticoli duodenali periampollari, stenosi benigne, cisti coledochali, anatomia anomala dei dotti pancreatico-biliari e masse CBD distali), associati a test chimici epatici normali o alterati.

Nel 2007, Malik et al hanno valutato retrospettivamente una coorte di pazienti con dilatazione del CBD e imaging non diagnostico (TUS, CT o MRCP), precedentemente eseguito per dolore addominale, perdita di peso o enzimi epatici elevati nel siero. Questi pazienti sono stati sottoposti a EUS, divisi in due gruppi in base al livello di sospetto clinico per la patologia biliare (32 pazienti con test chimici epatici normali e 15 pazienti con enzimi elevati). Nel primo gruppo, gli autori hanno identificato due risultati su EUS (6%) potenzialmente causativi di dilatazione biliare, un calcolo di 7 mm del CBD e un diverticolo periampollare. Nel secondo gruppo, sono stati osservati 8 reperti significativi (53%): 4 diverticoli periampollari, 3 coledocolitiasi e 1 tumore ampollare, non rilevati in precedenza da TUS e CT.

Come previsto, la prevalenza della patologia biliare è significativamente più alta in caso di esami chimici epatici elevati; tuttavia, nonostante la mancanza di reperti patologici con tecniche di imaging non invasive e biochimica epatica normale, le anomalie biliari possono ancora essere presenti e l’EUS è raccomandata per ulteriori valutazioni.

Uno studio di Carriere et al ha mostrato una resa EUS del 28,7% in una coorte di 94 pazienti con inspiegabile dilatazione isolata del CBD, anche se un numero indeterminato di soggetti del gruppo è stato sottoposto a endoscopia a causa di dolore addominale e/o test di funzionalità epatica anomali, suggerendo così una maggiore probabilità pre-test di reperti patologici.

In un abstract pubblicato nel 2009, basato su uno studio retrospettivo, 30 pazienti con dilatazione biliare e nessuna causa evidente sull’imaging precedente sono stati sottoposti a EUS. Quattro pazienti avevano un sistema biliare normale sull’EUS, 15 pazienti presentavano una dilatazione di eziologia sconosciuta, mentre la patologia responsabile della dilatazione del CBD era dimostrata in 11 di loro (coledocolitiasi, adenoma ampollare, pancreatite cronica o colangiocarcinoma). Analogamente ad altri studi, la prevalenza di reperti anormali durante l’esame EUS era diversa tra i pazienti con test chimici epatici anormali e quelli con test chimici epatici normali (55% e 33% rispettivamente). Al contrario, il numero di reperti patologici in quest’ultimo gruppo differiva dalle percentuali riportate da altri autori, probabilmente perché in questo studio non sono stati specificati dettagli sulla presentazione clinica e sulle tecniche di imaging precedentemente utilizzate. In particolare, nessuno dei pazienti con dilatazione inspiegabile del CBD all’EUS è stato trovato con lesioni causali dopo un follow-up medio di 16 mesi.

Analogamente, Bruno et al hanno studiato 57 pazienti con enzimi epatici normali (aminotransferasi, gamma glutamiltranspeptidasi e bilirubina) sottoposti a EUS nel nostro centro dopo precedenti studi di imaging negativi, escludendo precedenti ERCP o storia di ostruzione biliare, pancreatite o ittero. I motivi per le indagini iniziali sono stati il dolore addominale aspecifico, la dispepsia, la perdita di peso o l’aumento degli enzimi pancreatici nel 49,2% dei pazienti, ma nella maggior parte di loro la dilatazione biliare era un reperto incidentale. Le tecniche di imaging impiegate, alcune delle quali eseguite in altri centri, erano TUS (7%), TUS e MRCP (63,1%), TUS e CT (10,5%) o TUS, MRCP e CT (19,3%). Risultati EUS anormali sono stati osservati in 12 pazienti (21%). Come già descritto da altri autori, le lesioni causali identificate erano diverticoli periampollari, anche se una vera compressione sul CBD era rara (2/6), 2 adenomi ampollari, pancreatite cronica secondo criteri predefiniti in 2 casi, un calcolo biliare di 7 mm e un cancro pancreatico; il 66,7% dei pazienti era completamente asintomatico mentre un dolore addominale aspecifico o dispepsia era stato riportato dagli altri. Come suggerito dagli autori, una prevalenza del 21% di reperti patologici tra i pazienti con le suddette caratteristiche, è probabilmente sovrastimata poiché la pancreatite cronica e i diverticoli periampollari senza rientro dei dotti biliari non sono cause certe di dilatazione biliare. Escludendo questi casi, la percentuale è più bassa (10,5%) e paragonabile ai risultati di Malik.

Di recente, uno studio retrospettivo è stato eseguito da Rana et al sull’accuratezza diagnostica dell’EUS in pazienti con dilatazione inspiegabile del CBD sulla MRCP, al fine di stabilire la resa dell’EUS nella pratica clinica. Tra i 40 pazienti selezionati, 10 soggetti avevano una fosfatasi alcalina sierica elevata mentre gli altri presentavano test di funzionalità epatica normali: nel primo gruppo, l’EUS ha rilevato una condizione patologica che causava la dilatazione del CBD (calcoli, colangiocarcinoma, stenosi benigna) rispetto a una minoranza di risultati significativi identificati nei pazienti con test epatici normali (il 33,3% ha ricevuto diagnosi per calcoli o pancreatite cronica). I rimanenti 20 pazienti con sistema biliare dilatato e funzione epatica normale avevano reperti EUS regolari. Non c’era alcuna differenza nel diametro medio dei dotti nei soggetti che presentavano una fosfatasi alcalina sierica elevata rispetto ai pazienti con test di funzionalità epatica normale, né tra i gruppi con patologia identificata o meno. Gli autori hanno concluso, come riportato dalla letteratura scientifica precedente, che i test di funzionalità epatica anormali sono utili per identificare i pazienti con un’alta probabilità pre-test di risultati patologici sottostanti, tuttavia la biochimica normale non esclude l’esistenza di anomalie dei dotti biliari.

Infine, Oppong et al hanno presentato dati raccolti retrospettivamente da una coorte di pazienti inviati per la valutazione EUS in un centro terziario. Escludendo i soggetti con ittero, anomalie dei test di funzionalità epatica, evidenza di massa, stenosi o difetto di riempimento duttale sull’imaging pre-EUS o sintomi suggestivi di disfunzione dello sfintere di Oddi o pancreatite cronica, hanno selezionato 40 pazienti con dilatazione isolata del CBD. I nuovi risultati sull’EUS sono stati identificati in 8 pazienti (20%). In 7 è stato considerato come causa della dilatazione: 3 avevano polipi biliari (non confermati in 2 pazienti che poi sono stati sottoposti a ERCP), 3 avevano calcoli biliari e 1 aveva una compressione della vena porta sul CBD. La microlitiasi, identificata nell’ottavo soggetto, è stata valutata come evento secondario. La colecistectomia precedente era significativamente più frequente nei pazienti senza nuovi risultati sull’EUS, anche se il diametro del CBD non differiva tra i pazienti con chirurgia precedente o meno.