DISCUSSIONE
L’approccio diagnostico consigliato al paziente adulto con faringite si concentra sulla possibilità di streptococchi beta-emolitici di gruppo A. Le attuali linee guida considerano lo streptococco beta-emolitico di gruppo A come unica ragione per il trattamento antibiotico.2,3 Queste linee guida si concentrano sulla limitazione dell’uso di antibiotici nella probabile faringite virale. Anche se queste due linee guida più recenti hanno lievi disaccordi, entrambe sarebbero d’accordo con la sospensione del trattamento antibiotico dei pazienti negativi al test rapido.
Queste linee guida si concentrano sulla presentazione acuta iniziale della faringite dell’adulto. Il nostro paziente rappresenta un diverso dilemma diagnostico. Quali eziologie dovremmo considerare in un paziente adulto negativo al test rapido con un peggioramento della faringite?
Dobbiamo riconoscere che i test di rilevamento rapido dell’antigene hanno una sensibilità imperfetta. La maggior parte degli studi riporta una sensibilità tra l’80% e il 90%.4 Quindi, alcuni pazienti con test rapidi negativi e sintomi in peggioramento avranno ancora una faringite da streptococco beta-emolitico di gruppo A.
Dobbiamo considerare almeno altre 5 importanti possibilità nei pazienti che si presentano con un test rapido dello streptococco negativo e un peggioramento della faringite: mononucleosi infettiva, infezione acuta da HIV, faringite streptococcica non beta-emolitica di gruppo A (specialmente faringite streptococcica beta-emolitica di gruppo C o gruppo G), ascesso peritonsillare e sindrome di Lemierre (Fusobacterium necrophorum). I pazienti con ciascuna di queste diagnosi avranno test rapidi negativi per lo streptococco e possibilmente peggioreranno durante la prima settimana di sintomi.
Il nostro paziente aveva test appropriati per la mononucleosi infettiva. Il suo test monospot negativo ha reso questa diagnosi molto improbabile. Anche se la mononucleosi infettiva può presentarsi con sintomi persistenti, il peggioramento dei suoi sintomi alla gola ha reso questa diagnosi meno probabile.
Non ha ammesso alcun fattore di rischio per l’infezione acuta da HIV e aveva un test negativo per gli anticorpi dell’HIV. L’infezione acuta da HIV si presenta come la mononucleosi infettiva. Anche se la sua presentazione non era tipica dell’HIV acuto, abbiamo comunque considerato questa possibilità.
A causa della sua presentazione grave, abbiamo eseguito una TAC della gola. Questa TAC ha mostrato una grave tonsillite, ma non ha mostrato evidenza di ascesso peritonsillare o di sindrome di Lemierre.5
La coltura della gola ha fatto la diagnosi. Lo streptococco beta-emolitico di gruppo C è una causa meno comune di faringite acuta, ma ha una microbiologia e una presentazione simile a quella degli streptococchi beta-emolitici di gruppo A. Entrambi causano un’essudativa isolata o una comune tonsillite. Entrambi causano faringiti epidemiche essudative isolate o di fonte comune e cellulite, che sono indistinguibili dal punto di vista clinico. Alcuni ceppi di streptococco di gruppo C contengono anche fibrinolisine e streptolisine, che possono stimolare i titoli di ASO.
Diversi studi hanno dimostrato che gli streptococchi di gruppo C sono una causa relativamente comune di faringite acuta tra gli studenti universitari e tra i giovani adulti che cercano assistenza in un pronto soccorso.6,7 La diagnosi di streptococco di gruppo C dovrebbe essere considerata in un paziente con un test di rilevamento rapido dell’antigene negativo e un peggioramento del corso clinico. Sebbene non sia comune come la faringite streptococcica di gruppo C, il gruppo G può avere una presentazione simile.8
Anche se lo streptococco di gruppo C ha una prevalenza inferiore al 5% nei pazienti adulti con faringite,9 può causare una faringite grave. Questo paziente ha dimostrato una presentazione estrema di faringite progressiva di gruppo C.
Le attuali strategie di screening dei pazienti adulti con faringite non comprendono queste cause insolite di faringite grave. Quando il paziente si presenta con un peggioramento della faringite, allora dobbiamo considerare una diagnosi differenziale estesa. Suggeriamo che i pazienti con faringite in peggioramento dovrebbero avere una coltura della gola (non un secondo test rapido) per testare sia gli streptococchi beta-emolitici di gruppo A che quelli non di gruppo A. Se l’esame fisico suggerisce la possibilità di un ascesso o di una tromboflebite suppurativa, allora si dovrebbe ottenere una TAC della gola. Infine, si deve considerare la possibilità di mononucleosi infettiva10,11 e fare i test appropriati.