Discussione

L’herpes zoster è una malattia virale con riattivazione del virus della varicella zoster (VZV). Dopo un’infezione primaria, il più delle volte durante l’infanzia, il virus persiste nel ganglio spinale. In caso di immunità decrescente il VZV può essere riattivato e viaggia anterogradamente verso la pelle causando un’infiammazione dei nervi e lo zoster.1 Il tasso di riattivazione è dichiarato con il 20%.2 Il più delle volte la localizzazione è toracica con il 50-56% e alla testa con il 20%.2 Raramente il virus colpisce i segmenti nervosi inferiori e causa sintomi di dolore, bruciore e disestesia che simulano la lombosciatalgia come visto nel nostro caso. Non c’è un’esatta incidenza di herpes zoster lombare dichiarata in letteratura. Di solito il fattore scatenante della riattivazione virale e dell’infiammazione è un’immunosoppressione, come un tumore maligno, un trattamento immunosoppressivo o una malattia cronica immunosoppressiva.1-3 Il nostro paziente non presentava una storia medica rilevante. Tuttavia, un trauma, uno stress o un’età ≥50 anni sono anche descritti come fattori scatenanti.4

In caso di dubbio di un’origine scoperta per la lombosciatalgia e il sospetto di una nevralgia da herpes zoster la diagnostica deve essere effettuata presto, poiché un trattamento precoce è inevitabile a causa del rischio di persistenza dei sintomi.3 La terapia dell’herpes zoster comprende il trattamento del dolore e un trattamento antivirale. Il trattamento del dolore può essere eseguito secondo la scala analgesica dell’OMS e i co-analgesici, come l’amitriptilina. Sono descritte infiltrazioni locali per alleviare il dolore nei pazienti con herpes zoster, compreso il blocco selettivo delle radici nervose e le infiltrazioni epidurali, come inizialmente eseguito nel nostro caso.5-7 Tuttavia, a causa dell’uso di corticosteroidi e del rischio di una riattivazione virale a causa dell’infiltrazione stessa, queste procedure rimangono controverse.8,9 Una terapia antivirale dovrebbe essere iniziata entro 48-72 ore dalla comparsa dei sintomi.2,3 La terapia antivirale dovrebbe essere somministrata per almeno 7 giorni e può essere condotta per via orale o endovenosa. Un comune agente antivirale è l’aciclovir che può essere somministrato sia per via orale (800 mg 5 volte al giorno) che nei casi gravi per via endovenosa (5-7,5 mg/kg 3 volte al giorno).2 Le alternative per il trattamento orale sono il valaciclovir e il famciclovir, per esempio. Le indicazioni per una terapia antivirale includono un’età superiore ai 50 anni, un’immunosoppressione, uno zoster grave del tronco o delle estremità, uno zoster della testa, del collo o della zona sacrale, e una dermatite grave.2 Le complicazioni dell’herpes zoster in caso di diagnosi tardiva o mancata possono essere nevralgie post-herpetiche o neuropatie postzosteriche. Il tasso di manifestazione della nevralgia post-erpetica aumenta con l’età di >55 anni e ammonta al 73% nei pazienti di età superiore ai 70 anni.2 Le neuropatie postzosteriche come intorpidimento e paresi si recuperano solo nel 50%.2 La diagnosi può essere prolungata se l’eruzione cutanea appare tardivamente, come nel nostro caso, o se non vi è alcuna eruzione cutanea (zoster sine herpete). Nell’80% degli herpes zoster l’eruzione cutanea appare dopo 3-5 giorni di dolore prodromico e parestesia.2 Tuttavia, la fase prodromica può essere più lunga o l’affetto cutaneo può essere del tutto assente. In questi casi i segni diagnostici poco appariscenti diventano più importanti. Nel nostro paziente è stato possibile escludere un’origine scoperchiata dei disturbi tramite la risonanza magnetica. Tuttavia, il paziente ha mostrato un allargamento della radice del nervo del segmento interessato. Retrospettivamente, questo allargamento del nervo deve essere visto come una vasculite e un’infiammazione del nervo nel contesto di un VZV riattivato. I risultati della risonanza magnetica che segnalano un herpes zoster sono aspecifici e incoerenti. Mentre diversi casi non riportano alcun reperto patologico in una risonanza magnetica,10-13 c’è la prova che una risonanza magnetica può mostrare un allargamento o un aumento del nervo.13-15 Uno studio ha mostrato la variazione delle anomalie di imaging in base alla localizzazione elettrodiagnostica delle lesioni.16 Nei pazienti con lesioni elettrodiagnostiche pregangliari la risonanza magnetica non ha mostrato anomalie. Nei pazienti con lesioni radicolari la RMN della colonna non ha mostrato anomalie, mentre la RMN del plesso ha mostrato anomalie nel 50%. Nei pazienti con lesioni postgangliari definite elettodiagnosticamente, il 64% ha mostrato alterazioni del plesso o dei nervi nella RMN del plesso o dei nervi, mentre solo il 9% ha mostrato anomalie del midollo spinale o delle radici in una RMN della colonna. In caso di dubbio o di mancanza di rash cutaneo, la diagnostica di laboratorio può essere utile. La reazione a catena della polimerasi del VZV e l’individuazione del VZV nelle colture cellulari sono metodi consolidati.2 Inoltre gli anticorpi IgM- e IgA- anti VZV possono essere esaminati nel sangue.2 Se è presente il tipico rash cutaneo con lesioni papulovescicolari raggruppate, una diagnosi clinica, come nel nostro caso, può essere sufficiente e un trattamento antivirale può essere iniziato immediatamente.