3. Discussione
La psicosi è una caratteristica di molti disturbi neuropsichiatrici (più classicamente la schizofrenia). Tuttavia, la psicosi può verificarsi durante gli episodi dell’umore in associazione con il disturbo depressivo maggiore o il disturbo bipolare, nel qual caso si parla di psicosi affettiva.
Il corso naturale del disturbo bipolare comporta alti tassi di episodi affettivi recidivanti e remittenti. Questo rappresenta una sfida in termini di trattamento in quanto i pazienti possono non avere una risposta duratura e possono ricadere dopo episodi maniacali acuti. Una delle più grandi domande senza risposta in letteratura è: quali sono i fattori fisiopatologici sottostanti a questi episodi?
Studi osservazionali hanno dimostrato che gli episodi acuti di psicosi potrebbero essere legati a infezioni dovute a batteri, virus e protozoi tra gli altri agenti patogeni, con miglioramento dei sintomi psichiatrici quando l’infezione intercorrente è stata risolta. Nella schizofrenia, l’interazione tra la genomica dell’ospite, l’immunità naturale, i fattori ambientali e l’esposizione agli agenti patogeni con la capacità di alterare la normale barriera emato-encefalica inducendo l’infiammazione locale è considerata il meccanismo patogenetico centrale. Una revisione sistematica ha rilevato che l’88% degli articoli esaminati in questo settore ha dimostrato un’associazione positiva tra UTI e disturbi neuropsichiatrici. Inoltre, il 47% di questi articoli ha descritto il coinvolgimento dell’UTI nell’esacerbare o addirittura precipitare queste condizioni. C’era anche una prevalenza circa nove volte maggiore di UTI in pazienti con disturbi dell’umore rispetto ai controlli. Sulla base di queste informazioni le UTI sembrano essere una condizione comorbida associata a molti disturbi neuropsichiatrici, ma il loro ruolo nella fisiopatologia di questi disturbi non è chiaro. Una teoria particolarmente interessante proposta è che la risposta infiammatoria dall’infezione porta al rilascio prolungato di citochine che possono danneggiare la neurotrasmissione dopaminergica portando allo sviluppo della psicosi. Una recente ricerca ha riscontrato un aumento del numero di macrofagi, nelle vicinanze di neuroni, cellule gliali e cellule endoteliali, tra i pazienti schizofrenici con alti livelli di infiammazione. Questa nuova scoperta suggerisce che i segnali infiammatori potrebbero essere centrali nella patogenesi della schizofrenia. Le cellule gliali sono state anche trovate ad avere alti livelli di infiammazione che a loro volta portano alla produzione di segnali di pericolo sulle cellule endoteliali, permettendo una facile migrazione delle cellule immunitarie attraverso la barriera emato-encefalica nel tessuto cerebrale.
A sostegno della nozione che le UTI sono gli eventi precedenti e precipitanti per l’insorgenza di presentazioni psichiatriche acute, la risoluzione dell’infezione urinaria è stata anche correlata con la risoluzione dei sintomi psicotici. C’è un’implicazione che l’infezione, essendo UTI uno dei più comuni, può svolgere un ruolo nella fisiopatologia degli episodi psicotici acuti e la progressione di questi processi patologici.
Uno studio ha riscontrato un rischio maggiore per lo sviluppo di psicosi non affettiva tra i bambini di madri con malattia psichiatrica che hanno subito UTI prenatale rispetto alle madri con malattia psichiatrica che avevano UTI prima della gravidanza. I ricercatori hanno anche scoperto che le infezioni infantili erano anche più comuni tra questi bambini. L’UTI in gravidanza sembrava influenzare la prole in un periodo critico aggiungendosi al rischio genetico conferito dalla malattia materna.
Anche se la letteratura attuale si riferisce a psicosi e UTI, la stessa associazione non è stata stabilita con certezza tra i pazienti con disturbo bipolare. Tuttavia, è possibile che le UTI conferiscano lo stesso rischio alla popolazione di pazienti con disturbo bipolare come è stato dimostrato per le condizioni neuropsichiatriche.
Il paziente presentato in questo caso è piuttosto insolito, in quanto era stato un individuo produttivo e ben funzionante che esibiva i classici segni della mania all’insaputa della sua famiglia. Non è stato fino alla comparsa di una UTI che ha iniziato a mostrare un peggioramento dei sintomi psicotici che ha preoccupato la famiglia e l’ha portata al dipartimento di emergenza. La sua presentazione clinica, così come il suo decorso ospedaliero e la risoluzione acuta dei sintomi psicotici che coincide con la risoluzione dell’UTI e l’aggiunta di una terapia di stabilizzazione dell’umore, sembrano sostenere la nozione di cui sopra. Inoltre, il suo caso colma una significativa lacuna nella letteratura in termini di relazione tra UTI e disturbo bipolare con episodi psicotici.
L’uso crescente di imaging, in particolare la risonanza magnetica ha permesso una maggiore caratterizzazione dei cambiamenti strutturali all’interno del cervello dei pazienti che presentano disturbi psichiatrici. Diversi studi hanno cercato di scoprire la fisiopatologia dei cambiamenti visti in questi pazienti e la loro sintomatologia. I rapporti di caso che descrivono i risultati di imaging giocano anche un ruolo chiave nell’aiutare a migliorare la nostra comprensione del processo di malattia.
Mentre i risultati del paziente all’imaging sono relativamente aspecifici, ci sono alcune cose interessanti da notare. In primo luogo, la perdita di volume parenchimale notata sulla TAC iniziale era maggiore di quella prevista per l’età del paziente. Questo è un risultato spesso visto nei pazienti psicotici, compresi quelli affetti da schizofrenia, ma non si trova di solito nei pazienti bipolari, rendendo questa un’osservazione interessante in questo caso particolare. Il paziente aveva anche spazi perivascolari prominenti nel nucleo lentiforme posteriore, comunemente noti come spazi Virchow-Robin. Mentre questi sono aspecifici e abbastanza comuni, specialmente con l’uso crescente della risoluzione dell’immagine MRI, è degno di nota il fatto che sono stati trovati associati alla malattia vascolare in pazienti anziani con demenza, così come alla diminuzione della funzione cognitiva in pazienti con malattia dei piccoli vasi cerebrali.
Infine, al paziente è stata trovata un’area di gliosi aspecifica nei gangli basali mediali di destra. Questo potrebbe rappresentare un vecchio infarto, una scoperta curiosa per un paziente così giovane in buona salute fisica generale. Un case report ha confrontato l’insorgenza acuta della psicosi tra quelli con ictus emorragico dei gangli della base e quelli con lesioni del mesencefalo. È stato ipotizzato che un infarto nei gangli della base può portare alla compromissione delle vie di controllo della realtà nel cervello, che porta a sintomi psicotici. Anche se non è definitivo, è possibile che questa gliosi rappresenti un vecchio infarto che potrebbe aver portato all’insorgenza del disturbo bipolare con caratteristiche psicotiche di questo paziente.
In conclusione, varie infezioni sono state riconosciute per innescare episodi acuti di psicosi; le UTI in particolare, sono risultate essere più prevalenti tra i pazienti che soffrono di deterioramento acuto della malattia neuropsichiatrica precedentemente stabile. Il meccanismo centrale in questa patogenesi della schizofrenia sembra essere che gli agenti patogeni infettivi alterino la permeabilità endoteliale con un’infiammazione localizzata alla barriera emato-encefalica, permettendo così ai macrofagi e ad altre cellule e mediatori immunitari di raggiungere l’ambiente cerebrale immune. Inoltre, la ricerca di una base organica per la schizofrenia ha portato al riconoscimento di una serie di modelli di imaging: l’atrofia corticale e la gliosi come quella riscontrata nel nostro paziente sono state comunemente osservate tra i pazienti psicotici e potrebbero essere prove anatomiche del disturbo psichiatrico appena diagnosticato.