Caso 2 DIAGNOSI: PUBBLICO PRECOCE PERIFERICO DA IPERPLASIA CONGENITALE ADRENALE DOVUTA A DIFETTO DI 11β-IDROXILASE
I livelli di testosterone e deidroepiandrosterone solfato erano nell’intervallo alto-normale, e il suo livello di 17-idrossiprogesterone (17-OHP) era moderatamente elevato a 14.2 nmol/L (normale <3.0 nmol/L). È stato fatto un rinvio accelerato in endocrinologia e un test di stimolazione dell’ormone adrenocorticotropo da 250 μg ha dimostrato una risposta inadeguata del cortisolo e livelli elevati di 11-deossicortisolo, testosterone, androstenedione e 17-OHP. Questi risultati di laboratorio hanno confermato l’iperplasia surrenalica congenita dovuta al deficit di 11β-idrossilasi (11OHD).
L’iperplasia surrenalica congenita (CAH) si riferisce a una famiglia di disturbi ereditari causati da una grave o parziale compromissione della steroidogenesi surrenalica. Più del 90% dei casi di CAH sono causati da un difetto nell’enzima 21-idrossilasi e possono presentarsi con spreco di sale, crisi surrenale e virilizzazione. Una causa meno comune di CAH è l’11OHD, che si verifica in circa 1:100.000 a 1:200.000 nati vivi. L’11β-idrossilasi converte l’11-deossicortisolo e il deossicorticosterone in cortisolo e corticosterone, rispettivamente. L’11OHD provoca un accumulo di steroidi precursori, che vengono deviati nella via di sintesi degli androgeni surrenali. Nelle ragazze, questo porta alla virilizzazione dei genitali esterni femminili. Nei ragazzi, gli androgeni in eccesso portano ad una pseudopubertà precoce, con crescita del pene e assottigliamento della pelle scrotale, ma nessun ingrandimento testicolare. In entrambi i sessi, sono caratteristici la rapida crescita somatica, la crescita dei peli pubici, l’odore del corpo e la maturazione ossea accelerata. A differenza del deficit di 21-idrossilasi, 11OHD non si presenta con spreco di sale. Piuttosto, uno stato di eccesso di mineralocorticoidi è spesso evidente in 11OHD a causa di elevati livelli di deossicorticosterone, che porta a ipernatremia, ipopotassiemia, alcalosi metabolica e ipertensione.
Mentre 11OHD di solito non causa una crisi surrenale, la diagnosi precoce è importante per prevenire la virilizzazione e l’inizio di uno scatto di crescita. Senza trattamento, lo scatto di crescita precoce e l’età ossea avanzata portano alla chiusura precoce delle placche di crescita e alla bassa statura adulta.
Nel presente caso, le papule facciali sono state inizialmente diagnosticate come cheratosi pilaris. I comedoni facciali possono essere scambiati per altre entità, e la diagnosi differenziale include la cheratosi pilaris rubra faceii, gli angiofibromi facciali, la dermatite periorifera e il mollusco contagioso. Le lesioni della cheratosi pilaris rubra faceii consistono in papule follicolari ipercheratotiche asintomatiche che sovrastano le guance, che possono avere uno sfondo telangiectatico eritematoso sottostante. È spesso visto in combinazione con la cheratosi pilaris negli aspetti estensori delle braccia superiori e negli aspetti anteriori delle cosce. Gli angiofibromi sono neoplasie dermiche benigne che consistono in fibroplasia dermica e vasi sanguigni dilatati. Gli angiofibromi multipli si vedono nella sclerosi tuberosa, nella neoplasia endocrina multipla di tipo 1 e nella sindrome di Birt-Hogg-Dubé. La dermatite periorficiale si presenta come un’eruzione eritematosa composta da piccole papule e papulopustole distribuite intorno alla bocca, agli occhi e al naso. Le lesioni da Molluscum contagiosum si presentano come papule perlacee, da color carne a rosa, che spesso appaiono traslucide. Le lesioni possono presentarsi ovunque sul corpo, compreso il viso.
In distinzione, i comedoni rappresentano tappi di cellule cornificate, sebo e microrganismi in un infundibolo dilatato di un follicolo pilo-sebaceo. L’orifizio può essere “aperto” come in un comedone o “chiuso” come in un comedone bianco. I comedoni sono importanti da riconoscere perché la loro presenza nel gruppo di età prepuberale non è mai normale ed è un segno di virilizzazione che richiede ulteriori indagini.
La diagnosi differenziale della pubertà precoce include cause centrali e periferiche (gonadi e/o steroidi surrenali dipendenti). In un paziente con sospetta virilizzazione da CAH (una causa dipendente dagli steroidi surrenali), importanti valutazioni di laboratorio iniziali includono una determinazione casuale del livello di glucosio, elettroliti, enzimi epatici, cortisolo, ormone adrenocorticotropo, renina e 17-OHP.
Il nostro paziente è stato trattato con idrocortisone 2,5 mg per via orale tre volte al giorno (8,8 mg/m2/giorno) con la raccomandazione di raddoppiare la dose nei periodi di malattia lieve e di triplicarla per la malattia moderata-grave. La terapia con idrocortisone sopprime l’iperplasia surrenale guidata dall’ormone adrenocorticotropo e il conseguente eccesso di mineralocorticoidi e androgeni. Attualmente sta bene, ma deve essere monitorato per la pubertà precoce centrale. Come risultato dell’esposizione precoce agli androgeni in eccesso e della rapida diminuzione degli androgeni una volta trattato, l’asse ipotalamo-ipofisario del paziente è soggetto a maturazione precoce. Il test genetico per il gene CYP11B1 (11β-idrossilasi) sarà programmato per il paziente.