Discussione

La defibrillazione di routine in asistolia non è attualmente raccomandata nel protocollo Advanced Life Support (ALS)3 in quanto non è stato dimostrato alcun beneficio di sopravvivenza.6 Vorremmo proporre che ci possono essere casi specifici in cui questo approccio è inappropriato.

C’è sempre stata una certa risposta riconosciuta dei pazienti in asistolia alla defibrillazione: per esempio, uno studio ha attuato un “controshock” immediato in 119 pazienti che si presentavano in asistolia, dimostrando lo sviluppo di complessi QRS nell’8,4%.7 È stato precedentemente dimostrato che l’asistolia apparente del monitor cardiaco travisa la fibrillazione ventricolare: sia con una valutazione avanzata utilizzando derivazioni multiple del torace8 sia utilizzando l’ecografia al letto.9 Presentiamo un caso in cui, dopo il riconoscimento ecografico della fibrillazione nonostante l’apparente asistolia, è stato somministrato uno shock desincrono con conseguente ripristino della circolazione per un periodo di tempo significativo. L’ecocardiografia potrebbe essere uno strumento utile per discriminare quei pazienti con asistolia “apparente” in cui un tentativo iniziale di defibrillazione sarebbe appropriato?

Anche se questo caso dimostra che c’è almeno una risposta alla defibrillazione in questa coorte di fibrillazione ventricolare, che appare come asistolia apparente, non fornisce prove della sua entità o della prognosi finale. Studi precedenti hanno trovato una forte correlazione tra la grandezza della forma d’onda della fibrillazione ventricolare alla risposta alla defibrillazione10 e la prognosi,11 dimostrando esiti peggiori nelle forme d’onda più sottili. Da notare, tuttavia, che esiste una rianimazione di successo anche da una fibrillazione ventricolare fine. Attualmente non ci sono dati disponibili sulla coorte di pazienti che descriviamo, e questo è il primo caso che dimostra una defibrillazione riuscita; con l’implementazione di questo approccio sarebbe interessante vedere il profilo degli esiti di questi pazienti dopo il tentativo di defibrillazione.

Per mettere questo in prospettiva: il London Ambulance Service ha tentato la rianimazione su 2157 pazienti in asistolia l’anno scorso,12 e in uno studio menzionato prima 3 dei 118 casi (2,54%) di ‘asistolia’ negli arresti fuori dall’ospedale sono risultati essere in fibrillazione ventricolare.8 Questo suggerisce che ci potrebbero essere stati 55 pazienti nella sola area di Londra che potrebbero aver perso un tentativo di defibrillazione in quell’anno. Ci saranno molti più arresti cardiaci di questo tipo all’interno di altri servizi di ambulanza, che si presentano direttamente al pronto soccorso e colpiscono pazienti che si trovano in ospedale: l’incidenza di questo ritmo occulto potrebbe essere molto consistente.

Con il crescente accesso all’ecografia nei dipartimenti di emergenza, il suo uso deve essere sfruttato dove possibile per migliorare i risultati dei pazienti. L’ecografia focalizzata viene già insegnata per l’uso nell’arresto cardiaco, sebbene sia in gran parte limitata alla ricerca di potenziali cause reversibili dell’attività elettrica senza polso, come il tamponamento e l’embolia polmonare.13 Alcuni studi hanno già considerato l’incorporazione dell’ecografia nel protocollo ALS: trovandola fattibile e con prove che potrebbe guidare la gestione del paziente.1415

Questo caso suggerisce che con la pratica attuale potremmo perdere il potenziale di intervento salvavita nella fibrillazione ventricolare, rilevabile con gli ultrasuoni e supporta ulteriormente l’uso dell’ecografia al letto nell’arresto cardiaco.