DISCUSSIONE

L’appendicite acuta è una causa importante di dolore addominale acuto. L’incidenza dell’appendicite in tutti i gruppi di età è del 7%. L’incidenza dell’appendicite negli uomini e nelle donne è rispettivamente 8,6% e 6,7%. L’appendicite è più comunemente vista in soggetti di età compresa tra 10 e 30 anni. L’età media dei pazienti nel nostro studio era di 21,3 ± 3,7 anni. La frequenza dell’appendicite nei maschi e nelle femmine è uguale nell’infanzia, mentre l’incidenza nei maschi aumenta con l’età con un rapporto maschio/femmina di 3:2 in età adulta.

La diagnosi di appendicite acuta è fatta dall’anamnesi e dai risultati clinici. Anche se può variare con l’età e il sesso, la diagnosi corretta può essere fatta nel 70%-80% dei pazienti attraverso l’anamnesi, l’esame fisico e i risultati di laboratorio. L’accuratezza diagnostica diminuisce in WORA, nei bambini e negli anziani. I risultati di laboratorio e l’esame radiologico possono sostenere la diagnosi di appendicite, ma non possono mai escluderla. I sintomi dell’appendicite acuta seguono generalmente una certa sequenza e comprendono dolore periombelicale (viscerale, non localizzato), anoressia, nausea e/o vomito, dolore e tenerezza addominale al quadrante inferiore destro, iperpiressia e leucocitosi. Questi sintomi possono non essere presenti allo stesso tempo. I risultati fisici che suggeriscono l’appendicite sono la tenerezza di McBurney, il rimbalzo, il segno di Rovsing, il segno di Dunphy, il segno dello psoas, il segno dell’otturatore e la pienezza e la tenerezza nella pelvi durante l’esame rettale digitale.

Abbiamo usato il segno di Dunphy (aumento del dolore nel quadrante inferiore destro con la tosse), il segno dell’otturatore (aumento del dolore con la flessione e la rotazione interna dell’anca), il segno dello psoas (aumento del dolore con l’estensione passiva dell’anca destra che può essere provocato con il paziente sdraiato sul lato sinistro), e il segno di Rovsing (aumento del dolore nel quadrante inferiore destro durante la palpazione nel quadrante inferiore sinistro) come i risultati più comuni dell’esame fisico di appendicite nel nostro studio.

I sintomi principali dell’appendicite acuta sono spesso il dolore periombelicale preceduto da anoressia e nausea. Il vomito è generalmente visto più tardi. Il dolore generalmente passa al quadrante addominale inferiore destro 8 ore dopo il dolore iniziale. La Surgical Infection Society e la Infectious Diseases Society of America hanno pubblicato delle linee guida che raccomandano la creazione di percorsi locali per la diagnosi e la gestione dell’appendicite acuta. Secondo queste linee guida, la combinazione di risultati clinici e di laboratorio di caratteristico dolore addominale acuto, tenerezza localizzata, e prove di laboratorio di infiammazione identificare la maggior parte dei pazienti con sospetta appendicite. I nostri risultati sono mostrati nella Figura 11.

Anche se la presentazione clinica del dolore periombelicale che migra al quadrante addominale inferiore destro è classicamente associata all’appendicite acuta, la presentazione è raramente tipica e la diagnosi non può sempre essere basata solo sull’anamnesi e sull’esame fisico. I risultati clinici classici dell’appendicite sono osservati solo nel 60% dei pazienti con appendicite acuta, mentre il 20%-33% mostra risultati clinici e di laboratorio atipici. Nonostante i progressi tecnologici nella diagnosi preoperatoria dell’appendicite acuta, la diagnosi corretta può essere fatta solo nel 76%-92% dei casi. D’altra parte, il 6%-25% delle operazioni per l’appendicite acuta rivela un’appendice normale e questo numero può raggiungere il 30%-40% in WORA. L’appendice normale è stata osservata nel 12,8% dei pazienti nel presente studio. Gli errori diagnostici sono comuni, con una sovradiagnosi che porta ad appendicectomie negative e ritardi nella diagnosi che portano a perforazioni. Le strategie diagnostiche per valutare i pazienti con dolore addominale acuto e per identificare i pazienti con sospetta appendicite dovrebbero iniziare con un’anamnesi e un esame fisico accurati. Tutti i nostri pazienti avevano dolore addominale con tenerezza della regione addominale inferiore destra e rimbalzo come primi segni all’esame fisico (Figura (Figura1).1). La difesa, il segno di Rovsing, l’aumento della temperatura corporea e l’aumento della conta dei leucociti sono risultati statisticamente significativi nella diagnosi differenziale dell’appendicite e delle patologie degli organi ginecologici (Figura (Figura11).

La diagnosi accurata del dolore addominale acuto legato alle patologie annessiali è molto importante per la morbilità e la mortalità. È anche cruciale per scegliere la giusta modalità di trattamento che può influenzare il periodo di ospedalizzazione e la soddisfazione del paziente. Inoltre, il costo della modalità di trattamento ottimale è importante e non dovrebbe essere trascurato. La fertilità delle pazienti può essere influenzata quando non viene eseguito alcun intervento per le patologie ginecologiche nei casi di appendicectomia negativa. Nel nostro studio abbiamo osservato la rottura della cisti ovarica, la rottura della cisti del corpo emorragico e la torsione degli annessi.

Il dolore pelvico durante il ciclo ovulatorio può essere osservato a causa di una piccola quantità di sangue che drena dal follicolo ovarico rotto alla cavità peritoneale durante l’ovulazione. Questo dolore è da lieve a moderato e limitato, e l’emoperitoneo si osserva raramente con parametri emostatici normali. Quindi, generalmente non c’è bisogno di un intervento chirurgico in queste circostanze. È fondamentale fare una diagnosi precoce e corretta ed eseguire un’attenta osservazione nelle pazienti che si pensa abbiano una rottura della cisti ovarica se un intervento chirurgico esplorativo può comportare una futura infertilità. Le masse annessiali negli adolescenti contengono formazioni cistiche funzionali e fisiologiche ad un estremo dello spettro, e gravi tumori maligni all’altro estremo. L’approccio clinico principale in queste patologie annessiali è quello di preservare gli organi e la fertilità.

La rottura delle cisti ovariche si verifica a causa di lesioni cistiche benigne o maligne delle ovaie. L’escissione della cisti è una scelta di trattamento conveniente nelle pazienti giovani. È importante non rimuovere l’intera ovaia. L’ovariectomia può essere eseguita in pazienti più anziane. Bisogna prendere in considerazione che le giovani pazienti con tumori germinali ovarici possono essere associate a un addome acuto. I parametri emodinamici nelle pazienti con rottura della cisti ovarica possono essere compromessi a causa della perdita di sangue. La sutura, la cauterizzazione del sito di sanguinamento o l’escissione della cisti possono essere eseguite per la rottura della cisti ovarica. La rottura della cisti ovarica è stata osservata nel 7,2% dei pazienti nel nostro studio (Tabella (Tabella2).2). I parametri emodinamici in questi pazienti erano stabili e non c’era bisogno di trasfusione di sangue.

Le cisti emorragiche sono una delle cisti ovariche più comuni. Si formano come risultato di un’emorragia nella cisti del follicolo o del corpo luteo nelle ovaie durante il periodo dell’ovulazione. I segni e i sintomi clinici sono variabili e comprendono pazienti che sono asintomatiche o pazienti con sintomi di addome acuto. Queste cisti si vedono comunemente in una sola ovaia e raramente si osservano bilateralmente. Si vedono più frequentemente in pazienti sottoposte a terapia dell’ovulazione per la gravidanza. Si vedono anche in pazienti con disordini emorragici e problemi di coagulazione o in pazienti in trattamento anticoagulante. Possono richiedere un intervento chirurgico a causa di un’emorragia intra-addominale dovuta a rottura o torsione. In generale, l’emorragia può essere fermata dall’escissione della cisti, tuttavia, a volte l’ovaio deve essere rimosso. Abbiamo osservato la rottura della cisti corpus hemorrhagicum nel 4,2% dei pazienti nel nostro studio (Tabella (Table1).1). Tutti questi pazienti avevano un’emodinamica stabile e non hanno richiesto trasfusioni di sangue. I pazienti erano sui 20 anni e nel loro periodo riproduttivo attivo, il che è in accordo con la letteratura.

La torsione annessa è una causa ben nota, ma difficile da diagnosticare di addome acuto a causa delle cause cliniche e dei sintomi variabili, e comporta il ripiegamento della tuba su se stessa. I risultati clinici sono simili a quelli dell’appendicite acuta. La torsione ovarica si osserva nel 2%-3% dei pazienti sottoposti a intervento chirurgico con una diagnosi di appendicite acuta. La torsione ovarica è stata osservata nell’1,4% dei pazienti nel presente studio (Tabella (Table1).1). Si osserva 3 volte più frequentemente a destra rispetto al lato sinistro. È relativamente facile differenziare la torsione ovarica da altre cause di addome acuto attraverso l’ecografia nel periodo iniziale. Le torsioni annessiali senza sintomi sono pericolose e in questi casi bisogna prestare attenzione. La rimozione dell’annesso e l’eventuale rischio di infertilità sono probabili.

L’escissione del tessuto necrotico è suggerita prima della detorsione, a causa del rischio di tromboembolia polmonare (0,2%), se la vivacità dell’ovaio è persa e si è già formata una linea di demarcazione della gangrena. Nel nostro studio, abbiamo osservato una paziente in cui l’ovaio aveva perso la sua struttura normale e aveva un aspetto necrotico, e l’ooforectomia è stata eseguita prima della detorsione. Altre tre pazienti con torsione ovarica sono state sottoposte a detorsione e fissazione ovarica (Tabella (Tabella2).2). Cohen et al hanno riferito che gli annessi torsionati, ischemici ed emorragici possono essere detorsionati in laparoscopia con minima morbilità e completo recupero della funzione ovarica.

La diagnosi di gravidanza ectopica è generalmente rapida e facile dopo la misurazione della β-hCG. Nel nostro studio non abbiamo riscontrato la rottura della gravidanza ectopica, che costituisce una parte significativa delle emergenze ginecologiche. La ragione di ciò può essere stata dovuta alla scrupolosa anamnesi delle pazienti per quanto riguarda il loro matrimonio, la possibilità di gravidanza, i valori di β-hCG e le differenze cliniche tra la gravidanza ectopica e l’appendicite acuta.

L’ultrasonografia addominale (US) e la CT sono importanti per stabilire la diagnosi di appendicite acuta preoperatoria. La TAC deve essere utilizzata per sostenere la diagnosi ed escludere altre possibili cause dopo la diagnosi clinica e di laboratorio. Tuttavia, la percentuale di appendicectomie negative è più alta del previsto. L’US addominale, che è facile da applicare, poco costoso e non invasivo, è il metodo preferito. La TC addominale è più valida degli USA a questo proposito; l’accuratezza degli USA nella diagnosi di appendicite è del 71%-97% a causa della dipendenza dall’operatore e da fattori del paziente come l’obesità, mentre quella della TC è del 93%-98%. L’US addominale d’urgenza e la CT non sono stati eseguiti di routine nei nostri pazienti a causa di un’insufficienza di consultazione radiologica fuori turno.

La leucocitosi si osserva nell’80%-90% dei casi di appendicite, tuttavia, il numero di leucociti è inferiore a 18.000 mm3 a meno che non sia presente una perforazione. Yang et al hanno mostrato una sensibilità dell’85% e una specificità del 31,9% per la conta dei leucociti nell’appendicite. Nel presente studio, la conta dei leucociti era alta nei pazienti con appendicite acuta e perforata al 95% e 93%, rispettivamente (Figura (Figura11).

Oggi, l’aumento delle conoscenze e dell’esperienza, insieme allo sviluppo di metodi di imaging e di tecniche di laboratorio per valutare i pazienti con un’emergenza ginecologica hanno facilitato le misure generali necessarie per minimizzare la morbilità e la mortalità. Quando si adattano le strategie di gestione, si dovrebbe considerare lo sviluppo e la psicologia delle donne in fase riproduttiva, oltre a preservare la fertilità, che è lo scopo ultimo del trattamento. Prendendo in considerazione la terapia successiva, un approccio multidisciplinare (chirurgo generale, ginecologo e radiologo) dovrebbe essere alla base della gestione delle patologie annessiali.

In conclusione, l’appendicite acuta è una delle cause più frequenti di addome acuto ed è anche la procedura chirurgica addominale più frequente. Assicurare un’anamnesi dettagliata e un esame medico è molto importante nella diagnosi dell’appendicite acuta. I risultati di laboratorio e le tecniche di imaging possono essere utili nella diagnosi. Tuttavia, la diagnosi di appendicite acuta è fatta principalmente dalla storia clinica e dai risultati clinici. I risultati di laboratorio e le tecniche di imaging supportano la diagnosi, ma non possono mai escludere l’appendicite acuta. Prima di stabilire la diagnosi di appendicite acuta bisogna ricordare che nella WORA possono essere presenti patologie ginecologiche. I reperti clinici non sono sempre sufficienti per la diagnosi definitiva e la laparotomia negativa è talvolta inevitabile nella WORA. Inoltre, in considerazione delle ripercussioni legali per i chirurghi generali a seguito di diagnosi e trattamenti errati, riteniamo che sia importante un’adeguata valutazione degli studi effettuati dal servizio di chirurgia d’urgenza e che le indagini radiologiche (US e CT addominali) debbano essere utilizzate in modo appropriato e sufficiente.