DISCUSSIONE
Nel nostro studio, abbiamo analizzato i risultati clinici dei casi di cancro del dotto biliare extraepatico secondo il tipo di resezione, perché questo rappresenta un modo più facile di confrontare i dati di sopravvivenza e identificare i fattori prognostici. Di solito i chirurghi eseguono la pancreatoduodenectomia nei casi di cancro del dotto biliare medio e distale. Nel carcinoma del dotto biliare extraepatico superiore, la resezione del dotto biliare con epatectomia maggiore è ampiamente utilizzata e offre una migliore sopravvivenza.10-13 La BDR fornisce appena una resezione senza margini a causa della tendenza alla diffusione longitudinale del tumore lungo il dotto biliare. Nel nostro ospedale, la HBR è stata eseguita per la prima volta nel 1993; negli ultimi anni, la BDR è diminuita e la HBR è aumentata. La resecabilità del tumore prossimale era bassa (35%) e quella del tumore distale era alta (70%), motivo per cui il numero di casi HBR e BDR era piccolo rispetto al PD.
La maggior parte dei rapporti mostra tassi di sopravvivenza attuariali e fattori prognostici associati. Tuttavia, a causa del metodo di calcolo estrapolato utilizzato, la sopravvivenza attuariale ha la tendenza a sovrastimare la sopravvivenza reale.14 Nel nostro studio, il tasso effettivo di sopravvivenza a 5 anni nel cancro del dotto biliare extraepatico intero era del 17,6% e quello del gruppo di resezione era del 32,5%. Rispetto ai nostri precedenti dati dal 1977 al 1985 (il tasso di sopravvivenza a 5 anni per tutti i pazienti e per il gruppo di resezione era rispettivamente dell’8% e del 24%),15 il presente studio mostra un netto miglioramento della sopravvivenza. Anche la resecabilità è migliorata dal 19,2% al 53,5%. Le cause di questi miglioramenti nella sopravvivenza e nella resecabilità sono varie e comprendono fattori come l’introduzione della resezione epatobiliare maggiore per il tumore di Klatskin durante questo periodo di studio.16
Nel caso del cancro del dotto biliare extraepatico, il tasso di sopravvivenza del dotto biliare distale è generalmente più alto di quello del dotto biliare prossimale. Non abbiamo trovato differenze rispetto alla sopravvivenza in base alla localizzazione del tumore o al tipo di resezione, il che suggerisce che una volta che il tumore è stato rimosso in modo curativo, le prognosi dei diversi tipi di localizzazione sono simili.
Tuttavia, i fattori prognostici successivi alla resezione chirurgica per il cancro del dotto biliare extraepatico non sono ben noti a causa del numero relativamente ridotto di casi. La profondità dell’invasione,12 l’invasione perineurale,17 lo stadio AJCC,18 il coinvolgimento dei margini tumorali,13 l’istologia del tumore e il grado di differenziazione,19 e le metastasi linfonodali20 sono fattori prognostici noti nel cancro del dotto biliare extraepatico. Nel presente studio, l’analisi multivariata ha mostrato che la differenziazione istologica e le metastasi linfonodali erano fattori prognostici indipendenti, e un confronto delle caratteristiche clinicopatologiche dei sopravvissuti a breve e a lungo termine ha rivelato risultati simili.
Tuttavia, alcuni pazienti con fattori prognostici scadenti che sono stati sottoposti a resezione chirurgica erano tra i sopravvissuti a 5 anni. Circa il 30% dei casi T3 è sopravvissuto per 5 anni o più, il che significa che anche la malattia T3 può avere un buon risultato se la malattia è localizzata. Inoltre, il 14% dei casi con linfonodi positivi è sopravvissuto per 5 anni o più. I nostri dati mostrano che i casi positivi ai linfonodi di solito sviluppano una recidiva precoce, ma che una volta che i pazienti sono sopravvissuti 5 anni, la recidiva tardiva è rara. Tuttavia, nei casi di cancro scarsamente differenziato, la recidiva si è sviluppata invariabilmente e i pazienti sono morti entro 5 anni, senza eccezione. In considerazione del fatto che la differenziazione istologica è un fattore prognostico indipendente, siamo tentati di concludere che il cancro scarsamente differenziato ha una prognosi sfavorevole indipendentemente dallo stadio.
Il raggiungimento di un margine microscopico tumore-negativo è importante nella resezione del cancro del dotto biliare, la natura infiltrante del tumore e la complessità delle vie biliari spesso impediscono ai chirurghi di raggiungere un margine di resezione sufficiente. Il gruppo dell’Università della California-San Francisco ha riferito che solo il 22% dei tumori resecati grossolanamente aveva margini microscopicamente negativi.21 Nel presente studio, il 15,9% (24 su 151) dei casi resecati aveva un coinvolgimento tumorale microscopico nel margine di resezione del dotto biliare. Per tipo di resezione, i tassi di positività dei margini erano 21,7% (HBR), 20% (BDR), e 13,6% (PD), e non vi era alcuna differenza statistica tra questi gruppi. Quattro dei 24 con un margine di resezione positivo sono sopravvissuti a 5 anni o più, ma 3 di loro, che avevano un carcinoma invasivo al margine di resezione, alla fine hanno mostrato una recidiva tardiva, il che significa che i pazienti senza recidiva clinica durante il primo periodo di follow-up, nonostante un margine di resezione positivo, hanno un rischio reale di recidiva tardiva e devono essere seguiti da vicino, anche oltre 5 anni.
Un margine libero del dotto biliare è talvolta molto difficile da ottenere a causa della lunghezza piuttosto breve del dotto biliare e perché l’estensione della diffusione microscopica è molto variabile.9 Inoltre, l’interpretazione delle sezioni congelate del dotto biliare è molto difficile anche per i patologi esperti. Sia la recidiva precoce che quella tardiva si sono verificate in pazienti con un margine del dotto biliare positivo. La recidiva sembra essere una questione di tempo, specialmente nei casi di adenocarcinoma evidente al margine di resezione. La tempistica della recidiva, nei casi con margine positivo, dipende probabilmente dal tasso di crescita del tumore. Pertanto, in questi casi, anche se la sopravvivenza a lungo termine potrebbe essere estesa, la cura completa sembra essere quasi impossibile. Tuttavia, nei casi di displasia al margine, in considerazione della presenza combinata di una condizione infiammatoria e della differenza nei criteri istologici, sono necessarie ulteriori osservazioni per trarre delle conclusioni.9,22
Anche se la radioterapia e/o la chemioterapia adiuvante non hanno avuto solitamente un beneficio di sopravvivenza nel cancro del dotto biliare extraepatico, alcuni hanno riportato che la radioterapia o la chemioradioterapia postoperatoria potrebbero avere un beneficio, specialmente nella gestione dei pazienti con un margine microscopico positivo.22,23
Anche se non siamo stati in grado di trovare un aumento statisticamente significativo della sopravvivenza nei pazienti che hanno ricevuto radio o chemioradioterapia, alcuni pazienti con un margine di resezione positivo sono sopravvissuti più di 5 anni dopo la chemioradioterapia. Tuttavia, poiché il numero di pazienti era piccolo, questo risultato è senza significato statistico. Tuttavia, crediamo che un certo sottoinsieme di pazienti con un margine positivo abbia una migliore possibilità di guarigione se la radio o la chemioradioterapia sono combinate con la resezione chirurgica.24
Al giorno d’oggi, molti chirurghi credono che la resezione segmentale del dotto biliare non sia sufficiente per una resezione curativa.25 Abbiamo scoperto che la sopravvivenza a lungo termine può essere prevista anche dopo la resezione del dotto biliare, soprattutto nei pazienti con una lesione T1 e un’istologia tumorale papillare o ben differenziata. Considerando che ha la più bassa morbilità operativa, la resezione del dotto biliare con dissezione linfonodale regionale può essere raccomandata nei pazienti con una lesione mucosa con un’istologia favorevole e una cattiva condizione generale.
La chirurgia curativa per la malattia ricorrente è solitamente impossibile, ma abbiamo sperimentato 2 casi (1 caso in questo studio e un altro caso più recente). Entrambi questi casi erano di carcinoma papillare senza metastasi linfonodali. Un paziente ha ricevuto l’epatectomia destra e la pancreatoduodenectomia conservativa del piloro (PPPD) per una recidiva del dotto biliare prossimale e distale 6 anni dopo la BDR e il secondo paziente ha ricevuto la PPPD per una recidiva del dotto biliare distale 3 anni dopo la HBR destra. Questi 2 pazienti sono liberi da malattia rispettivamente 4 anni e 1 anno dopo un secondo intervento chirurgico curativo.
Crediamo che la sopravvivenza reale a lungo termine dopo la resezione chirurgica per il cancro del dotto biliare extraepatico sia inferiore a quella stimata a causa della sua frequente recidiva tardiva. Quindici pazienti tra i 49 sopravvissuti a lungo termine hanno mostrato una recidiva di malattia prima dei 5 anni o dopo. Il tasso di sopravvivenza reale a 5 anni dopo la resezione chirurgica per il cancro del dotto biliare extraepatico è stato trovato al 32,5% in questo studio; tuttavia, il nostro tasso di cura stimato è inferiore al 19,2%. Anche se la recidiva tardiva non si è verificata così raramente, alcuni casi di recidiva tardiva possono essere curati con un intervento curativo secondario.26-28
In conclusione, la resezione deve essere considerata una prima opzione, e deve essere fatto ogni sforzo per ottenere un margine libero da tumore nei casi di cancro del dotto biliare extraepatico. Il coinvolgimento microscopico del tumore nel margine di resezione in un tentativo di chirurgia curativa non sempre significa recidiva precoce. Un approccio chirurgico aggressivo darà un certo beneficio di sopravvivenza a quelli con malattia anche avanzata. Inoltre, è necessario un follow-up a lungo termine prima di dichiarare la guarigione, perché la recidiva tardiva dopo 5 anni non è infrequente. Le modalità terapeutiche adiuvanti, sia locali che sistemiche, devono essere sviluppate.