Polmonite associata all’assistenza sanitaria

Conosciuta anche come: Polmonite da casa di cura

Condizioni correlate: Community-acquired pneumonia (CAP), hospital-acquired pneumonia

Descrizione del problema

La polmonite associata all’assistenza sanitaria (HCAP) è emersa come una sindrome distinta. Anche se si presenta nella comunità, la sua epidemiologia unica, la microbiologia e gli esiti attestano l’influenza dell’esposizione continua delle sue vittime al sistema sanitario.

Le linee guida del 2005 dell’American Thoracic Society e dell’Infectious Diseases Society of America definiscono l’HCAP dalla presenza di almeno uno dei seguenti fattori di rischio in un paziente che si presenta dalla comunità con una polmonite: 1) ospedalizzazione per 2 o più giorni nei 90 giorni precedenti; 2) residenza in una casa di cura (NHR) o in una struttura di assistenza estesa; 3) terapia infusionale a domicilio (compresi gli antibiotici); 4) dialisi cronica entro 30 giorni; 5) cura delle ferite a domicilio; e 6) avere un membro della famiglia con un patogeno resistente a più farmaci.

Studi successivi hanno variamente aggiunto la presenza di soppressione immunitaria e/o necessità generale di assistenza sanitaria a domicilio. Lo scopo di indagare su questi fattori di rischio è quello di identificare i pazienti a più alto rischio di ospitare un patogeno resistente agli antibiotici, dal momento che molteplici studi hanno dimostrato che l’istituzione di un’adeguata copertura empirica può migliorare gli esiti in HCAP.

Punto chiave della gestione

ronto riconoscimento del rischio di HCAP vs. CAP è critico.

Gestione dell’emergenza

Se il paziente è emodinamicamente compromesso o mostra segni di insufficienza respiratoria, la stabilizzazione di questi eventi fisiologici pericolosi per la vita dovrebbe essere intrapresa come da protocolli abituali. La pietra angolare di una terapia di successo nell’HCAP è una copertura empirica su misura per l’agente patogeno batterico più probabile.

Molti studi indicano che un’adeguata copertura antibiotica empirica entro le prime 24 ore dalla presentazione è fondamentale per ottimizzare gli esiti. Allo stesso tempo, gli studi dimostrano che i pazienti che si presentano con HCAP hanno più probabilità di quelli con CAP di ricevere un trattamento empirico che non copre il patogeno alla fine identificato nella coltura. Questa incapacità di coprire adeguatamente l’organismo colpevole è stata associata sia a un aumento da 2 a 3 volte del rischio di morte in ospedale, sia a un aumento della durata della degenza e dei relativi costi. Inoltre, ampliare la copertura antibiotica in risposta al risultato di una coltura non attenua gli effetti negativi di una copertura inadeguata entro 24 ore dalla presentazione.

Mettendo insieme queste prove si fa un forte argomento per una copertura adeguata in anticipo. L’intento della definizione di HCAP è quello di avvertire il medico curante della maggiore possibilità di un patogeno atipico, uno con una maggiore probabilità di resistenza antimicrobica. Quando un paziente soddisfa almeno uno dei criteri dell’HCAP, il medico deve considerare di ampliare la copertura antimicrobica da quella adeguata per la CAP a quella raccomandata nella linea guida HCAP.

Punto di gestione da non perdere

Quando è possibile, gli antibiotici dovrebbero essere somministrati dopo aver ottenuto le colture. Le colture del sangue e dell’espettorato sono utili per identificare l’organismo colpevole.

Diagnosi

Quando un paziente si presenta con una polmonite, i passi critici per identificare l’HCAP vs. CAP sono chiedere la lista dei fattori di rischio stabiliti che differenziano l’una dall’altra. Come menzionato sopra, essi sono: 1) ospedalizzazione per 2 o più giorni nei 90 giorni precedenti; 2) residenza in una casa di cura (NHR) o in una struttura di assistenza estesa; 3) terapia infusionale a domicilio (compresi gli antibiotici); 4) dialisi cronica entro 30 giorni; 5) cura delle ferite a domicilio; e 6) avere un familiare con un patogeno multiresistente ai farmaci. Se almeno uno di questi criteri è presente, il medico deve considerare la possibilità di un patogeno resistente e scegliere la terapia empirica di conseguenza. Questa stratificazione del rischio dovrebbe prendere in considerazione anche i modelli di resistenza locali.

Valori di laboratorio normali

Come per qualsiasi infezione polmonare inferiore grave, la conta dei globuli bianchi con un differenziale è utile, e le colture di espettorato e sangue possono aiutare a identificare l’organismo. Una radiografia del torace può confermare la presenza di una polmonite se si vede un infiltrato.

Come faccio a sapere che il paziente ha questo?

In un paziente che si presenta dalla comunità con sintomi, segni e dati di supporto (conta dei globuli bianchi, radiografia del torace) di una polmonite, la presenza di uno qualsiasi dei fattori di rischio HCAP implica una maggiore probabilità di un organismo resistente. Alcuni ricercatori hanno tentato di affinare la definizione diagnostica del rischio di un patogeno resistente nell’insieme dei pazienti che presentano una polmonite dalla comunità. Questi tentativi hanno portato a un algoritmo di punteggio al letto del paziente, in cui l’immunosoppressione, l’ammissione da una struttura di assistenza a lungo termine e una storia recente di esposizione agli antibiotici hanno identificato il rischio di MRSA, Pseudomonas e organismi beta-lattamasi a spettro esteso con maggiore precisione rispetto alla definizione di HCAP.

Diagnosi differenziale

Anche se l’HCAP, a causa della sua presentazione dalla comunità, viene spesso confusa con la CAP, la sua epidemiologia e microbiologia uniche richiedono un approccio diverso. L’esposizione preventiva all’assistenza sanitaria ha aumentato il rischio per il paziente di ospitare un patogeno resistente.

Test di conferma

Cultura del sangue, coltura dell’espettorato e test dell’antigene urinario dovrebbero essere ordinati prima della somministrazione di antibiotici.

Trattamento specifico

In base al profilo dei fattori di rischio, la linea guida ATS/IDSA raccomanda che il trattamento empirico per una sospetta HCAP includa una terapia di combinazione con una cefalosporina antipseudomonale o un carbapenem o un inibitore delle β-lattamasi più un fluorochinolone antipseudomonale o un aminoglicoside; linezolid o vancomicina dovrebbero essere aggiunti a questa combinazione se il rischio di meticillina resistente
Staphylococcus aureus (MRSA) è alto. Queste selezioni di antibiotici sono nettamente più ampie di un fluorochinolone o di un β-lattamico più un macrolide raccomandati per il trattamento di pazienti ospedalizzati con CAP. Se questi approcci si dimostrano inefficaci, devono essere studiati patogeni atipici o diagnosi alternative.

Monitoraggio della malattia, follow-up e disposizione

Risposta attesa al trattamento

La mortalità ospedaliera non aggiustata per l’HCAP varia dal 10% al 25%, a seconda dello studio, che è nettamente superiore a quella della CAP. È stato dimostrato che una terapia antimicrobica iniziale inappropriata aumenta il rischio di morte di circa 2 volte, e l’escalation del trattamento in risposta ai dati colturali non riesce ad attenuare questo rischio. Nelle analisi corrette l’HCAP ha aumentato il rischio di mortalità dal 65% al 128% rispetto ai pazienti con CAP. Quindi, il monitoraggio ravvicinato in ospedale per il miglioramento clinico è garantito per i pazienti con HCAP. Poiché i pazienti con HCAP tendono ad essere più anziani e ad avere un carico di malattie croniche più elevato rispetto a quelli con CAP, è indicato uno stretto follow-up ambulatoriale.

Diagnosi errata

Si dovrebbe sospettare una diagnosi errata se, nonostante un trattamento adeguato, il paziente si deteriora o non riesce a mostrare un adeguato miglioramento clinico.

Follow-up

Poiché il paziente sarà probabilmente dimesso con gli antibiotici, il follow-up dovrebbe includere non solo la conferma del continuo miglioramento clinico, ma anche che non ci sia evidenza di potenziali complicazioni come un’allergia agli antibiotici o un’infezione secondaria da Clostridium difficile. Il follow-up dovrebbe anche includere una revisione dei farmaci che il paziente è stato dimesso con l’obiettivo di eliminare qualsiasi agente prescritto in ospedale che può essere considerato potenzialmente non necessario nell’individuo in convalescenza.

Patofisiologia

La fisiopatologia è la stessa di qualsiasi processo pneumonico, con l’eccezione degli organismi incitanti, come descritto sopra.

Epidemiologia

L’HCAP è presente in pazienti che presentano una polmonite generalmente provenienti dalla comunità con diversi fattori di rischio che sottolineano i loro continui incontri con il sistema sanitario. I seguenti fattori di rischio sono presentati dalle linee guida ATS/IDSA per definire l’HCAP: 1) ospedalizzazione per 2 o più giorni nei 90 giorni precedenti; 2) residenza in una casa di cura (NHR) o in una struttura di assistenza estesa; 3) terapia infusionale a domicilio (compresi gli antibiotici); 4) dialisi cronica entro 30 giorni; 5) cura delle ferite a domicilio; e 6) avere un familiare con un patogeno multiresistente ai farmaci.

In più studi di coorte, la percentuale di tutti i pazienti con polmonite ospedalizzati dalla comunità rappresentata dall’HCAP è compresa tra circa 1/5 e 3/4 della coorte, a seconda dello studio. Anche se MRSA e Pseudomonas sono i patogeni più comuni nell’HCAP, i tassi di positività delle colture tendono ad essere bassi, variando da 1/3 a 2/3 di tutti i pazienti con HCAP; tuttavia, questo è costantemente un po’ più alto rispetto ai pazienti con CAP. Allo stesso modo, i pazienti dell’HCAP sono più anziani, hanno un maggior carico di malattie in comorbidità e una maggiore gravità della malattia acuta rispetto a quelli che si presentano con la CAP. Di conseguenza, la mortalità ospedaliera nell’HCAP è più alta che nella CAP, le analisi corrette suggeriscono un aumento del 65% al 128% di questo rischio rispetto al rischio di morte ospedaliera nella CAP.

Anche se la coltura può essere negativa in molti pazienti con HCAP, almeno uno studio suggerisce che nonostante una maggiore prevalenza del trattamento concordato con le linee guida per la CAP piuttosto che per l’HCAP tra i pazienti HCAP negativi alla coltura (72% per i negativi alla coltura vs. il 26% per i positivi alla coltura). 26% per i positivi alla coltura), la mortalità ospedaliera non aggiustata era significativamente più bassa per quelli senza una coltura positiva (7%) rispetto a quelli con (24,6%).

Uno studio su pazienti di case di cura ospedalizzati per una polmonite non ha riportato differenze significative negli esiti clinici tra i pazienti trattati secondo le linee guida HCAP vs. CAP. Una lacuna importante dello studio, che limita l’interpretazione dei risultati, è la sua mancanza di dati microbiologici, sia come polmonite coltura-positiva vs coltura-negativa o i patogeni effettivi isolati. È possibile che la mancanza di una differenza nel trattamento sia dovuta a un’alta prevalenza di infezioni coltura-negative, che possono essere trattate con successo con un regime CAP nonostante i fattori di rischio HCAP. In alternativa, è possibile che i modelli locali di resistenza non abbiano reso necessaria un’ampia copertura.

Prognosi

N/A

Considerazioni speciali per gli infermieri e i professionisti della salute alleati.

N/A

Qual è l’evidenza?

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Schreiber, MP, Chan, CM, Shorr, AF. “Patogeni resistenti nella polmonite non nosocomiale e nell’insufficienza respiratoria: è tempo di affinare la definizione di polmonite associata all’assistenza sanitaria?”. Torace. vol. 137. 2010. pp. 1283-8. – Questo studio è importante in quanto tenta di costruire uno strumento più accurato della sola designazione HCAP per stratificare il rischio di un paziente con polmonite di ospitare un patogeno resistente.

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Labelle, AJ, Arnold, H, Reichley, RM, Micek, ST, Kollef, MH. vol. 137. 2010. pp. 1130-7. – Questo studio molto importante suggerisce che, a differenza dell’infezione positiva alla coltura, l’HCAP negativa alla coltura può essere trattata con successo con la terapia concordata dalle linee guida della PAC.

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Seymann, GB, Di Franceso, L, Sharpe, B. “The HCAP gap: differences between self-reported practice patterns and published guidelines for health care-associated pneumonia”. Clin Infect Dis. vol. 49. 2009. pp. 1868-74. – Descrive il divario tra la percezione e la realtà del trattamento conforme alle linee guida HCAP tra i medici

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