Nel quadro dell’Hospital Readmissions Reduction Program (HRRP) dell’Affordable Care Act (ACA), il Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) penalizza gli ospedali per i tassi di riammissione di trenta giorni che superano le medie nazionali. Ogni anno il CMS confronta le prestazioni di ogni ospedale sulle riammissioni di trenta giorni negli ultimi tre anni, aggiustando per il suo case-mix (usando una metodologia che tiene conto dell’età dei pazienti, del sesso e dei fattori clinici come le comorbidità e la fragilità). Gli ospedali i cui tassi di riammissione superano quelli dell’ospedale medio con un case-mix comparabile sono penalizzati in proporzione al loro tasso di riammissione in eccesso.

Implementato nel 2013, l’HRRP ha preso di mira i tassi di riammissione di trenta giorni per attacco cardiaco, insufficienza cardiaca e polmonite. Per le riammissioni in eccesso, il programma ha trattenuto fino all’1% del totale dei rimborsi Medicare di un ospedale nel primo anno, con un aumento graduale al 3% dopo due anni. L’ACA ha specificato la formula e i massimali di penalità, il calendario per l’implementazione e le condizioni iniziali per le quali le penalità di riammissione sarebbero state applicate. L’ACA ha anche concesso al CMS l’autorità di espandere il programma come ha ritenuto opportuno. Il CMS ha recentemente aggiunto la malattia polmonare cronica ostruttiva e la chirurgia elettiva della sostituzione del ginocchio e dell’anca e sta considerando di includere più-possibilmente tutte le condizioni.

Dall’implementazione del HRRP, il tasso di riammissioni dell’ospedale è caduto. 1 Anche se è difficile isolare gli effetti del programma da altre tendenze, ci sono alcune prove che l’HRRP ha avuto successo nel ridurre le riammissioni di trenta giorni, almeno all’inizio del programma. 2 Tuttavia, nonostante l’apparente successo del programma, un certo numero di osservatori ha espresso serie preoccupazioni sulle regole della penalità, e alcuni hanno raccomandato modifiche al programma. 3,4

Una preoccupazione spesso espressa è legata all’impatto del programma sugli ospedali di sicurezza, che servono una percentuale relativamente alta di pazienti a basso reddito, che hanno una probabilità relativamente alta di riammissione. 5 Un numero sproporzionato di pazienti dimessi dagli ospedali di sicurezza non ha accesso alle risorse necessarie in quel momento, come il sostegno sociale e l’assistenza primaria. 6,7 La preoccupazione è che questo metta gli ospedali della rete di sicurezza a rischio di sanzioni a causa di fattori di rischio che sono in gran parte fuori dal controllo dell’ospedale. 8 Come rimedio, alcuni consulenti politici hanno sostenuto che l’aggiustamento del case-mix HRRP dovrebbe includere lo stato socioeconomico dei pazienti. 5

Ad oggi, la maggior parte delle valutazioni del HRRP ha esaminato i cambiamenti generali nelle riammissioni 1,2 o ha identificato le caratteristiche dell’ospedale associate alle penalità. Le caratteristiche della contea – in particolare l’accesso alle cure – spiegano quasi la metà della variazione nazionale nei tassi di riammissione, 9 e i grandi ospedali, gli ospedali di insegnamento e gli ospedali di sicurezza hanno ricevuto penalità più elevate rispetto agli altri ospedali. 10 Nessuno studio ha esaminato il miglioramento dei tassi di riammissione dei singoli ospedali o ha esplorato le caratteristiche degli ospedali che hanno avuto più successo nella riduzione delle riammissioni. Questo studio ha esaminato il successo degli ospedali safety-net nella riduzione delle riammissioni nell’ambito dell’HRRP, rispetto agli altri ospedali del programma.

Dati e metodi dello studio

Abbiamo ottenuto i tassi di riammissione a trenta giorni per ciascuna delle tre condizioni iniziali dal sito web Hospital Compare di Medicare per gli anni fiscali 2013 e 2016. 11 Questi tassi sono aggiustati per il case-mix di ogni ospedale; i dati non sono riportati per gli ospedali con meno di venticinque dimissioni per una particolare condizione. In base all’HRRP, solo gli ospedali rimborsati in base al sistema di pagamento prospettico per degenti sono soggetti a sanzioni. Abbiamo quindi escluso gli ospedali di accesso critico, gli ospedali degli affari dei veterani, gli ospedali pediatrici e altri ospedali di specialità che non sono rimborsati sotto quel sistema.

Abbiamo misurato il miglioramento degli ospedali per ogni condizione come la variazione in punti percentuali del tasso di riammissione tra il primo e il quarto anno del programma, per ogni combinazione di ospedale e condizione con un tasso di riammissione riportato misurato in entrambi gli anni. 12 Abbiamo definito gli ospedali safety-net come il quartile più alto degli ospedali in base alla loro percentuale di pazienti idonei al reddito di sicurezza supplementare, 5,8 e abbiamo usato il sistema informativo sui costi sanitari di Medicare (HCRIS) per identificare tali ospedali. 13

Abbiamo usato due confronti per esaminare il miglioramento negli ospedali della rete di sicurezza rispetto a quello degli altri ospedali nel sistema di pagamento prospettico per i ricoveri. In primo luogo, abbiamo confrontato gli ospedali della rete di sicurezza con tutti gli altri ospedali soggetti al HRRP. In secondo luogo, abbiamo supposto che gli ospedali della rete di sicurezza avessero tassi di riammissione relativamente alti rispetto agli altri ospedali all’inizio del programma e che quindi avessero un margine di miglioramento superiore alla media. Quindi, in un’analisi ausiliaria abbiamo ristretto le osservazioni degli ospedali non safety-net estraendo un sottocampione di questi ospedali dall’HCRIS per ogni condizione. I sottocampioni erano di dimensioni simili al campione degli ospedali safety-net e sono stati abbinati a quel campione in base ai loro tassi di riammissione nel primo anno del programma (per i dettagli sulla strategia di abbinamento, vedere l’appendice online). 14

Abbiamo condotto i test t per confrontare gli ospedali della rete di sicurezza e gli altri ospedali, e abbiamo confrontato i cambiamenti in punti percentuali dei tassi di riammissione dei due gruppi per ogni condizione. Successivamente, abbiamo usato l’analisi di regressione per confrontare le riduzioni in punti percentuali dei tassi di riammissione negli ospedali della rete di sicurezza con le riduzioni negli altri ospedali abbinati. La variabile indipendente chiave era un indicatore binario per lo stato di safety-net.

L’analisi di regressione ha incorporato diversi aggiustamenti per le caratteristiche dell’ospedale che potrebbero spiegare la variazione del miglioramento. Queste caratteristiche erano le seguenti quattro variabili: dimensioni (meno di 200 letti, 200-399 letti, o 400 o più letti), rapporto residenti-letto (quintile più alto contro quattro quintili più bassi), percentuale di pazienti con Medicare (meno del 50%, o 50% o più), e tasso di occupazione (quintile più alto contro quattro quintili più bassi). Abbiamo ottenuto i dati su queste variabili dal file di impatto storico del CMS per l’anno fiscale 2013. 15 Infine, utilizzando i dati di HCRIS per l’anno fiscale 2013, abbiamo inserito variabili binarie che misuravano il margine finanziario positivo degli ospedali e lo status di for-profit. Abbiamo stimato i modelli con SAS, versione 9.4, utilizzando PROC GENMOD (per ulteriori dettagli sulla stima, vedere l’Appendice). 14

Risultati dello studio

I tassi di riammissione aggiustati per il rischio per tutte e tre le condizioni erano più alti negli ospedali safety-net che negli altri ospedali del campione complessivo in entrambi gli anni fiscali 2013 e 2016 (allegato 1). Le differenze, che andavano da 0,370 punti percentuali per la polmonite nel 2016 a 1,017 punti percentuali per l’insufficienza cardiaca nel 2013, erano tutte significative. Le differenze nei tassi di riammissione tra i safety-net e gli altri ospedali sono diminuite nei primi tre anni del HRRP. Ad esempio, per l’infarto, la differenza in punti percentuali è scesa da 0,621 a 0,427.

I miglioramenti nei tassi di riammissione non aggiustati tra l’anno fiscale 2013 e l’anno fiscale 2016 sono stati maggiori negli ospedali safety-net rispetto agli altri ospedali del campione complessivo per ogni condizione ( Esposizione 2 ). Ad esempio, le riammissioni per infarto sono diminuite di 2,86 punti percentuali negli ospedali della rete di sicurezza, rispetto ai 2,64 punti percentuali negli altri ospedali.

FONTE Analisi degli autori basata sui dati dell’anno fiscale 2013 del Medicare Cost Report e degli anni fiscali 2013 e 2016 di Medicare Hospital Compare. NOTE Il campione complessivo contiene tutti gli ospedali nel sistema di pagamento prospettico inpatient. Il campione abbinato contiene gli ospedali della rete di sicurezza e altri ospedali abbinati a loro in termini di tasso di riammissione nell’anno fiscale 2013 (il primo anno del programma). La significatività si basa sul test t della differenza tra le medie. ** p < 0,05 *** p < 0,01 **** p < 0.001

Ma come notato in precedenza, rispetto agli altri ospedali, gli ospedali safety-net avevano tassi di riammissione più alti per cominciare e quindi avevano più spazio per migliorare. Di conseguenza, abbiamo anche confrontato i cambiamenti nei tassi di riammissione negli ospedali della rete di sicurezza con i cambiamenti negli altri ospedali del campione abbinato (i cui tassi di riammissione iniziali erano uguali a quelli degli ospedali della rete di sicurezza). In questi confronti, gli ospedali della rete di sicurezza non si sono comportati bene come gli altri ospedali. Ad esempio, il miglioramento dei tassi di riammissione per attacco cardiaco negli ospedali safety-net è stato di 2,86 punti percentuali, rispetto ai 3,20 punti percentuali degli altri ospedali (allegato 2).

Il grafico 3 presenta i risultati dell’analisi di regressione che confronta le differenze in punti percentuali nei tassi di riammissione tra gli ospedali safety-net e gli altri ospedali del campione abbinato. Quando abbiamo controllato le caratteristiche dell’ospedale, abbiamo trovato che le differenze nei miglioramenti tra i due tipi di ospedale erano simili ai risultati non aggiustati nell’Esposizione 2: gli ospedali safety-net hanno avuto miglioramenti minori rispetto agli altri ospedali – per esempio, un miglioramento per l’infarto che era 0,38 punti percentuali più basso. Le associazioni tra le variabili che abbiamo controllato e le differenze di miglioramento non hanno rivelato alcun modello coerente.

Discussione

Una crescente letteratura suggerisce che le caratteristiche dei pazienti di un ospedale e della comunità in cui è situato sono fattori chiave nello spiegare la variazione dei tassi di riammissione a trenta giorni. 7,8 Alcuni studi hanno tenuto conto di variabili del paziente come lo stato socioeconomico nel calcolo dei tassi di riammissione e hanno trovato notevoli disparità tra questi tassi e i tassi di riammissione pubblicati da CMS. 16,17 Uno studio su 4.073 ospedali ha scoperto che il 58% della variazione nazionale nei tassi di riammissione era spiegato dalle caratteristiche della contea in cui si trovava l’ospedale. 9

L’importanza della popolazione di pazienti di un ospedale per i suoi tassi di riammissione è evidente anche nella distribuzione delle sanzioni HRRP. È ben documentato che gli ospedali safety-net hanno avuto penalizzazioni maggiori rispetto agli altri ospedali. 5,10,18-20 Questo studio contribuisce alla conoscenza delle prestazioni degli ospedali della rete di sicurezza nell’ambito del HRRP, identificando quanto sono migliorati i loro tassi di riammissione. I nostri risultati indicano che, nel complesso, gli ospedali safety-net hanno ottenuto maggiori riduzioni dei tassi di riammissione tra gli anni fiscali 2013 e 2016 rispetto agli altri ospedali.

Anche se le differenze di miglioramento non erano grandi, la scoperta che le disparità tra gli ospedali safety-net e gli altri ospedali nei tassi di riammissione e le conseguenti sanzioni sono diminuite è un risultato politico positivo. Tuttavia, quando abbiamo confrontato gli ospedali della rete di sicurezza con altri ospedali che avevano anch’essi alti tassi di riammissione all’inizio – e, quindi, un altrettanto grande margine di miglioramento – abbiamo scoperto che gli ospedali della rete di sicurezza hanno avuto riduzioni più piccole degli altri ospedali nei loro tassi di riammissione. Questo risultato può riflettere le difficoltà che gli ospedali della rete di sicurezza hanno nell’affrontare i fattori che influenzano i tassi di riammissione, ma che sono al di fuori del controllo degli ospedali, come il fatto che il paziente è senza casa o la mancanza di supporto familiare. Un’opzione è quella di regolare formalmente l’algoritmo della pena per lo stato socioeconomico dei pazienti. Il CMS aggiusta il rischio di riammissione usando una metodologia che è stata approvata dal National Quality Forum, ma il forum sta rivalutando la sua politica di lunga data di esclusione dello stato socioeconomico e di altri fattori demografici nell’aggiustamento del rischio delle misure di qualità usate per il pay-for-performance. 21 Tuttavia, il CMS sostiene che incorporare la condizione socioeconomica nella sua metodologia di aggiustamento del rischio avrebbe l’effetto di abbassare il livello di prestazione per gli ospedali che servono le popolazioni con la condizione bassa.

Alla luce di questa preoccupazione, la Commissione consultiva di pagamento di Assistenza sanitaria statale (MedPAC) ha proposto un perfezionamento che dividerebbe gli ospedali in decili basati sulla loro parte dei pazienti a basso reddito e valuterebbe le sanzioni basate sulla prestazione comparativa degli ospedali all’interno dello stesso decile. 5 Questa modifica eviterebbe di valutare gli ospedali della rete di sicurezza sulla stessa base degli ospedali che servono popolazioni con uno status socioeconomico più elevato, senza alterare la metodologia di aggiustamento del rischio.

Nel 2014 è stato introdotto un disegno di legge al Senato che chiedeva di alleggerire le sanzioni per gli ospedali della rete di sicurezza, lasciando al CMS la decisione su come farlo esattamente. 22 Più recentemente, la Camera dei Rappresentanti ha approvato l’Helping Hospitals Improve Patient Care Act del 2016, 23 che incarica il CMS di utilizzare una misura simile a quella raccomandata dal MedPAC per tenere conto dello status socioeconomico nel prossimo futuro. Secondo le disposizioni di questa legge, nell’applicare gli aggiustamenti HRRP, il CMS confronterebbe le prestazioni degli ospedali con proporzioni simili di pazienti dual-eligible (quelli idonei sia per Medicare che per Medicaid). 24 In futuro, quando i dati richiesti nell’ambito del Improving Medicare Post-Acute Care Transformation Act (IMPACT) del 2014 saranno disponibili, il CMS regolerà il programma secondo i risultati aggiornati della ricerca.

Nel perfezionare il HRRP, i politici dovrebbero tenere a mente che un programma di pena non può fornire la migliore leva per incentivare il miglioramento delle prestazioni negli ospedali della rete di sicurezza. Gli ospedali si trovano di fronte a incentivi misti, ed è ragionevole supporre che per alcuni ospedali le sanzioni finanziarie del HRRP potrebbero non fornire una motivazione sufficiente per ridurre i tassi di riammissione. 4 Mentre il HRRP penalizza gli ospedali i cui tassi di riammissione superano le medie nazionali, con il sistema di pagamento prospettico dei ricoveri, gli ospedali vengono rimborsati per tutti i pazienti riammessi.

Inoltre, l’implementazione di programmi per ridurre le riammissioni ha dei costi associati, che possono essere particolarmente onerosi per gli ospedali a rete di sicurezza. Questi includono il tempo dedicato dal personale all’analisi dei dati e dei processi e all’implementazione dei cambiamenti, e forse l’acquisizione e l’abilitazione di nuove tecnologie. I budget degli ospedali sono limitati, e gli amministratori riconoscono che allocare risorse aggiuntive per ridurre i tassi di riammissione richiede la rinuncia a sforzi alternativi per migliorare la qualità o ad altri usi di quelle risorse che possono essere considerati più preziosi.

Alcuni amministratori possono concludere che evitare le possibili sanzioni del HRRP non vale la pena. 25 Sono anche consapevoli del fatto che, pur incorrendo nel 100% delle sanzioni, hanno solo una responsabilità parziale per le riammissioni; altri fornitori, in particolare medici e case di cura, condividono tale responsabilità.

Conclusione

Questo studio ha affrontato la questione di come gli ospedali della rete di sicurezza si comportano nell’ambito dell’HRRP, rispetto agli altri ospedali soggetti al programma. I risultati principali sono che gli ospedali della rete di sicurezza hanno notevolmente migliorato i loro tassi di riammissione e che la disparità nei tassi tra gli ospedali che servono quote elevate di pazienti poveri e quelli che servono quote basse di tali pazienti è diminuita. Tuttavia, la riduzione delle riammissioni può essere più impegnativa per gli ospedali della rete di sicurezza che per altri ospedali: Gli istituti della rete di sicurezza non sono migliorati tanto quanto gli altri ospedali che avevano inizialmente alti tassi di riammissione. I nostri risultati supportano l’approccio raccomandato da MedPAC come un modo per modificare l’ammontare delle sanzioni imposte agli ospedali della rete di sicurezza: valutarli rispetto ad altri ospedali della rete di sicurezza. Questo manterrebbe gli incentivi per il miglioramento, ma ridurrebbe la pressione finanziaria sugli ospedali della rete di sicurezza, specialmente per quelli con popolazioni di pazienti con il più basso status socioeconomico.

Questo studio era una prima indagine della questione, basata sui tassi di riammissione negli anni iniziali del HRRP, e i miglioramenti che abbiamo osservato possono riflettere il successo del programma nel cogliere i frutti a portata di mano. Sarà importante continuare a monitorare le prestazioni degli ospedali della rete di sicurezza nell’ambito del HRRP. Se questi ospedali non riescono a rispondere agli incentivi del HRRP in futuro, il CMS potrebbe considerare di usare i metodi differenti per ridurre i tassi di riammissione degli ospedali – come valutare i tassi contro la propria annotazione storica degli ospedali o esentare gli ospedali dal HRRP complessivamente e concentrarsi sulle iniziative di miglioramento della qualità per loro instead.

Ridurre le riammissioni dell’ospedale fornisce un’opportunità su vasta scala per migliorare il valore nella consegna della cura stazionaria costosa. Tuttavia il CMS affronta le sfide considerevoli nella progettazione del programma di incentivo che compirà quell’obiettivo senza innescare gli effetti avversi. Sarebbe consigliabile per il CMS prestare attenzione alle caratteristiche degli ospedali che riescono a ridurre le riammissioni mentre modifica ed espande il HRRP.

RICONOSCIMENTI

Questo lavoro è stato finanziato in parte dall’Agenzia per la ricerca sanitaria e la qualità (Grant No. R03 HS024853-01; Kathleen Carey, investigatore principale).

Note

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• 14 Per accedere all’appendice, cliccare sul link Appendice nel riquadro a destra dell’articolo online.
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