Background

Rapid Influenza Diagnostic Tests (RIDTs) sono test immunologici che possono identificare la presenza di antigeni nucleoproteici virali dell’influenza A e B in campioni respiratori, e visualizzare il risultato in modo qualitativo (positivo o negativo) (1). Negli Stati Uniti, un certo numero di RIDT sono disponibili in commercio. (Vedere “Tabella 1: metodi di analisi del virus dell’influenza” e “Tabella 2: caratteristiche dei test diagnostici rapidi per l’influenza”). Gli standard di riferimento per la conferma di laboratorio dell’infezione da virus influenzale in campioni respiratori sono la reazione a catena della trascrizione inversa della polimerasi (RT-PCR) o la coltura virale. I RIDT possono dare risultati in un lasso di tempo clinicamente rilevante, cioe’ meno di circa 15 minuti. Tuttavia, i RIDT hanno una sensibilita’ limitata nel rilevare i virus dell’influenza nei campioni respiratori rispetto alla RT-PCR o alla coltura virale e i risultati negativi dei test RIDT dovrebbero essere interpretati con cautela dato il potenziale di risultati falsi negativi, specialmente durante i picchi di attivita’ influenzale in una comunita’. Alcune RIDT utilizzano dispositivi di lettura dell’analizzatore per standardizzare l’interpretazione dei risultati.

1 Le RIDT non includono test molecolari rapidi che hanno una maggiore sensibilità nel rilevare i virus dell’influenza nei campioni respiratori rispetto alle RIDT. Vedere la Guida per i clinici sull’uso della RT-PCR e di altre analisi molecolari per la diagnosi dell’infezione da virus dell’influenza per ulteriori informazioni.

Svantaggi e svantaggi delle RIDT

Svantaggi

• Producono risultati rapidi in meno di circa 15 minuti, semplici da eseguire
• Alcune RIDT sono autorizzate per l’uso in ufficio/al letto. Le RIDT che sono state esentate dal CLIA possono essere usate in contesti che includono il point-of-care.

Svantaggi

• Sensibilità subottimale del test, risultati falsi negativi sono comuni, specialmente quando l’attività dell’influenza è alta
• La sensibilità delle RIDT per rilevare gli antigeni virali dell’influenza B è inferiore rispetto alla rilevazione degli antigeni virali dell’influenza A.
• Anche se la specificità è alta, possono verificarsi risultati falsi positivi, specialmente durante i periodi in cui l’attività influenzale è bassa.
• Alcuni RIDT distinguono tra i virus A o B dell’influenza mentre altri non lo fanno. Le RIDT che forniscono risultati sul tipo di virus dell’influenza (ad esempio, virus dell’influenza A o B), non forniscono informazioni sul sottotipo del virus dell’influenza A o informazioni specifiche sul ceppo del virus (ad esempio, il grado di somiglianza con i ceppi del vaccino). Le RIDT non possono distinguere tra l’infezione da virus A dell’influenza stagionale e l’infezione da nuovo virus A dell’influenza (dovuta all’infezione da virus A dell’influenza aviaria o variante).

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Uso delle RIDT nel processo decisionale clinico

Le RIDT possono essere usate per aiutare nelle decisioni di diagnosi e trattamento dei pazienti in ambito clinico, come ad esempio se prescrivere farmaci antivirali. Tuttavia, a causa della sensibilità limitata, i risultati negativi dei RIDT non escludono l’infezione da virus influenzale in pazienti con segni e sintomi suggestivi di influenza. Pertanto, se clinicamente indicato, il trattamento antivirale non dovrebbe essere negato a pazienti con sospetta influenza, anche se risultano negativi al test RIDT, e potrebbero essere indicati ulteriori test sull’influenza di campioni respiratori tramite test molecolari. Ulteriori informazioni sui farmaci antivirali e raccomandazioni sul loro uso.

I test non sono necessari per tutti i pazienti con segni e sintomi dell’influenza per prendere decisioni sul trattamento antivirale (vedi figure 1-4). Una volta che l’attivita’ influenzale e’ stata documentata nella comunita’ o nell’area geografica, una diagnosi clinica di influenza puo’ essere fatta per i pazienti ambulatoriali con segni e sintomi coerenti con una sospetta influenza, specialmente durante i periodi di picco di attivita’ influenzale nella comunita’.

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Uso dei RIDT per scopi di salute pubblica per rilevare focolai di influenza

I RIDT possono essere utili per identificare l’infezione da virus influenzale come causa di focolai respiratori in qualsiasi ambiente, ma specialmente nelle istituzioni (es, case di cura, strutture di assistenza cronica e ospedali), navi da crociera, campi estivi, scuole, ecc. I risultati positivi del RIDT da una o piu’ persone malate con sospetta influenza possono supportare le decisioni di implementare prontamente le misure di prevenzione e controllo delle infezioni per i focolai di influenza. Tuttavia, i risultati negativi del RIDT non escludono l’infezione da virus influenzale come causa di un’epidemia respiratoria a causa della sensibilità limitata di questi test. Testare campioni respiratori di diverse persone con sospetta influenza aumentera’ la probabilita’ di rilevare un’infezione da virus influenzale se il virus influenzale e’ la causa del focolaio, e l’uso di test molecolari come la RT-PCR e’ raccomandato se la causa del focolaio non e’ determinata e si sospetta l’influenza. Le autorità sanitarie pubbliche dovrebbero essere avvisate tempestivamente di qualsiasi sospetto focolaio istituzionale e i campioni respiratori dovrebbero essere raccolti da persone malate (sia positive che negative al RIDT) e inviati a un laboratorio di sanità pubblica per un’analisi più accurata dell’influenza tramite test molecolari e coltura virale.

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Fattori che influenzano i risultati delle RIDT

Molti fattori possono influenzare l’accuratezza delle RIDT, inclusi:

• Segni e sintomi clinici coerenti con l’influenza
  • Avere segni e sintomi clinici coerenti con l’influenza aumenta la probabilità pre-test di infezione da virus influenzale, il che aumenta l’affidabilità di un risultato RIDT positivo.
• Prevalenza dell’attività influenzale nella popolazione testata
  • L’attività influenzale varia stagionalmente, il che influisce direttamente sui valori predittivi delle RIDT (vedi algoritmi qui sotto, e Strategie di prevenzione per l’influenza stagionale nelle strutture sanitarie.)
• Tempo dall’inizio della malattia alla raccolta di campioni respiratori per il test
  • I campioni raccolti entro 3-4 giorni dall’inizio della malattia (quando lo spargimento virale dell’influenza è più alto) hanno maggiori probabilità di dare risultati RIDT positivi se il paziente ha l’influenza.
• Tipo di campione respiratorio testato
  • I RIDT hanno diverse specifiche per i campioni accettabili (es, tampone/aspirato nasale, nasale o della gola). Il foglietto illustrativo del test RIDT utilizzato dovrebbe essere rivisto per garantire che venga raccolto un campione appropriato e che vengano seguite le procedure del test. Alcuni test possono richiedere la raccolta del campione utilizzando un tampone speciale (alcuni RIDT devono essere utilizzati con un tampone fornito con il kit del test; alcuni materiali del tampone possono interferire con i risultati RIDT).
  • I RIDT devono anche garantire che il mezzo di trasporto virale appropriato o altri mezzi sia utilizzato, coerentemente con le specifiche del test, se il test è fatto in un luogo diverso da quello in cui il campione viene raccolto dal paziente.
  • Raccogliere campioni respiratori di buona qualità (ad es, campioni nasofaringei o nasali con tampone/aspirato/lavaggio o tamponi combinati naso/gola) aumenterà anche la precisione dei risultati RIDT.
  • Alcuni RIDT richiedono che l’intero campione raccolto sia usato nel test. Considerare se un secondo campione dovrebbe essere raccolto per un test di conferma utilizzando la coltura virale e/o la RT-PCR.
• Accuratezza del test rispetto a un test di riferimento (“gold standard” = RT-PCR o coltura virale)
  • Sensibilità del RIDT
    • Proporzione di risultati RIDT positivi su tutti i risultati positivi del “gold standard test” (RT-PCR o coltura virale)
    • Caratteristica fissa di un test; generalmente da bassa a moderata (50-70%) per le RIDT
      • Una RIDT con bassa sensibilità produrrà risultati negativi in alcuni pazienti con influenza (falsi negativi)
  • Specificità della RIDT
    • Proporzione di risultati RIDT negativi su tutti i risultati negativi del “gold standard test” (RT-PCR o coltura virale)
    • Caratteristica fissa di un test; generalmente molto alta per i RIDT (90-95%)
      • Un RIDT con bassa specificità produrrà risultati positivi in alcuni pazienti che non hanno l’influenza (falsi positivi)

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Interpretazione dei risultati del test diagnostico rapido per l’influenza

L’interpretazione corretta dei risultati del RIDT è molto importante per la gestione clinica dei pazienti e per la valutazione dei sospetti focolai di influenza. Un certo numero di fattori può influenzare i risultati dei RIDT. L’accuratezza delle RIDT dipende in gran parte dalle condizioni in cui vengono utilizzate. Comprendere alcune considerazioni di base può minimizzare l’essere fuorviati da risultati falsi positivi o falsi negativi.

Risultato positivo

• Un risultato positivo significa che la RIDT ha rilevato l’antigene virale dell’influenza, ma non significa necessariamente che sia presente un virus influenzale vitale o che il paziente sia contagioso.
• Il valore predittivo positivo di una RIDT (la proporzione di pazienti con risultati positivi che hanno l’influenza) è più alto quando l’attività dell’influenza è alta nella popolazione da testare (es.Un risultato positivo è molto probabilmente un vero risultato positivo se il campione respiratorio è stato raccolto vicino all’inizio della malattia (entro 4 giorni) durante i periodi di alta attività influenzale (ad esempio l’inverno) nella popolazione sottoposta al test (ad esempio la comunità).
• Un risultato positivo in una persona che ha recentemente ricevuto una somministrazione intranasale di vaccino vivo attenuato contro l’influenza (LAIV) può indicare il rilevamento del virus del vaccino. LAIV contiene ceppi di virus dell’influenza che subiscono la replicazione virale nei tessuti respiratori a temperatura inferiore (ad esempio, i passaggi nasali) rispetto alla temperatura interna del corpo. Dal momento che i passaggi nasali sono infettati da ceppi di virus influenzale vivo durante la somministrazione di LAIV, il campionamento dei passaggi nasali entro pochi giorni dalla vaccinazione LAIV può dare risultati positivi al test dell’influenza. Può essere possibile rilevare i ceppi del vaccino LAIV fino a 7 giorni dopo la vaccinazione, e in rare situazioni, per periodi più lunghi.
• Il valore predittivo positivo di un RIDT (la proporzione di pazienti con risultati positivi che hanno l’influenza) è più basso quando l’attività dell’influenza è bassa nella popolazione da testare (ad es. comunità).
• I risultati falsi positivi sono più probabili quando la prevalenza dell’influenza nella popolazione testata (ad es.Un risultato negativo significa che il RIDT non ha rilevato alcun antigene virale dell’influenza.
• Il valore predittivo negativo di un RIDT (la proporzione di pazienti con risultati negativi che non hanno l’influenza) è più alto quando l’attività dell’influenza è bassa nella popolazione sottoposta al test (es.Un risultato negativo è molto probabilmente un vero risultato negativo se il campione respiratorio è stato raccolto vicino all’inizio della malattia (entro 4 giorni) durante i periodi di bassa attività influenzale (ad esempio l’estate) nella popolazione da testare (ad esempio la comunità).
• Il valore predittivo negativo di una RIDT (la percentuale di pazienti con risultati negativi che non hanno l’influenza) è più basso quando l’attività influenzale è alta nella popolazione da testare (ad esempio la comunità).
  • • I risultati falsi negativi sono più probabili quando la prevalenza dell’influenza è alta nella comunità.
• La sensibilità delle RIDT è generalmente del 50-70% circa, ma è stato riportato un range del 10-80% rispetto alla cultura virale o alla RT-PCR. Le specificità delle RIDT sono circa il 90-95% (range 85-100%). Quindi i risultati falsi negativi si verificano più comunemente dei risultati falsi positivi.
• I risultati negativi delle RIDT non escludono l’infezione da virus dell’influenza e l’influenza dovrebbe ancora essere considerata in un paziente se il sospetto clinico è alto sulla base di anamnesi, segni, sintomi ed esame clinico.

Minimizzare i falsi risultati

• Raccogliere i campioni il più presto possibile nella malattia (idealmente meno di 4 giorni dall’inizio della malattia).
• Seguire le istruzioni del produttore, inclusi i campioni accettabili e la manipolazione.
• Seguire i risultati negativi con test di conferma (RT-PCR o coltura virale) se si desidera una diagnosi di influenza confermata dal laboratorio.

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I medici dovrebbero contattare il loro dipartimento sanitario locale o statale per informazioni sull’attività influenzale corrente. Per ulteriori informazioni sull’attività influenzale negli Stati Uniti durante la stagione influenzale, visitare il Weekly U.S. Influenza Surveillance Report (FluView).

Quando considerare ulteriori test sull’influenza

Considerare l’invio di campioni respiratori per test sull’influenza tramite coltura virale o RT-PCR per confermare i risultati di una RIDT quando:

• Un paziente risulta negativo al test RIDT quando l’attività influenzale della comunità è alta e si desidera una conferma di laboratorio dell’influenza.
• Un paziente risulta positivo alla RIDT e la prevalenza dell’influenza nella comunità è bassa, e un risultato falso positivo è una considerazione.
• Un paziente ha avuto un’esposizione recente a suini, pollame o altri animali ed è possibile una nuova infezione da virus A dell’influenza (es, i virus dell’influenza A circolano ampiamente tra i suini e gli uccelli, compreso il pollame, e possono anche infettare altri animali come i cavalli e i cani) Vedi Influenza aviaria: Information for Health Professionals and Laboratorians for more information.

Pazienti ospedalizzati

I test dell’influenza sono raccomandati per i pazienti ospedalizzati con sospetta influenza. I test molecolari come la RT-PCR sono raccomandati per testare i pazienti ospedalizzati. Tuttavia, il trattamento antivirale empirico dovrebbe essere iniziato il prima possibile per i pazienti ospedalizzati con sospetta influenza senza il bisogno di aspettare i risultati dei test sull’influenza (vedi Farmaci antivirali, Informazioni per gli operatori sanitari). Il trattamento antivirale non dovrebbe essere interrotto sulla base di risultati RIDT negativi, data la sensibilita’ limitata dei RIDT. Le misure di prevenzione e controllo delle infezioni dovrebbero essere implementate immediatamente al momento dell’ammissione di qualsiasi paziente ospedalizzato con sospetta influenza, anche se i risultati della RIDT sono negativi (vedi Strategie di prevenzione per l’influenza stagionale nelle strutture sanitarie). La sierologia per l’influenza non dovrebbe essere eseguita per la gestione clinica. I medici dovrebbero capire che i risultati negativi dei test sull’influenza non escludono l’infezione da virus influenzale, specialmente se il tempo che intercorre tra l’inizio della malattia e la raccolta dei campioni respiratori e’ superiore a 3 giorni, o se i campioni del tratto respiratorio superiore sono stati testati e il paziente ha malattie del tratto respiratorio inferiore. Se si sospetta l’influenza, si possono fare test su campioni clinici raccolti da diversi siti respiratori (ad esempio, tratto respiratorio superiore e inferiore) e possono essere raccolti in più di un giorno per aumentare la probabilità di rilevare il virus dell’influenza; i pazienti intubati dovrebbero avere campioni di aspirato endotracheale testati se si sospetta l’influenza, ma non ancora confermati. Quando c’è attività influenzale nella comunità, i medici dovrebbero prendere in considerazione il test dell’influenza, compresa la coltura virale, per i pazienti che sviluppano segni e sintomi dell’influenza mentre sono in una struttura sanitaria. Questo dovrebbe essere fatto come parte di una piu’ ampia strategia di sorveglianza dell’influenza, come discusso in Strategie di prevenzione per l’influenza stagionale nelle strutture sanitarie.

Sospette epidemie influenzali istituzionali

Per sospette epidemie influenzali nelle istituzioni, i campioni respiratori dovrebbero essere raccolti da pazienti con sospetta influenza il piu’ presto possibile una volta sospettata l’epidemia (vedi Figura 2). E’ preferibile l’uso di test molecolari dell’influenza. Se le RIDT vengono usate in questi contesti, i campioni clinici dovrebbero anche essere inviati per l’analisi dell’influenza tramite coltura virale e RT-PCR per fornire informazioni dettagliate su sottotipi e ceppi specifici del virus A dell’influenza, e dati sulla suscettibilita’ antivirale e per verificare i risultati dei test RIDT. La sorveglianza attiva quotidiana per sospetta malattia influenzale e la raccolta di campioni da pazienti con sospetta influenza dovrebbero continuare per almeno 2 settimane dopo l’implementazione delle misure di controllo per valutare l’efficacia delle misure e per monitorare la potenziale emergenza di resistenza antivirale.

Sorveglianza dell’influenza

La sorveglianza in laboratorio dei virus dell’influenza tramite coltura virale è di fondamentale importanza per la selezione dei virus per il vaccino influenzale della prossima stagione. Gli isolati di virus sono necessari per caratterizzare i sottotipi di virus A dell’influenza circolanti e i ceppi di virus A e B dell’influenza, e per determinare quanto bene essi siano abbinati antigenicamente ai ceppi del vaccino. Gli isolati sono anche necessari per ottenere informazioni sull’emergenza e la prevalenza di ceppi resistenti agli antivirali, e l’identificazione di infezioni umane con nuovi virus A dell’influenza (ad esempio, un virus A dell’influenza di origine animale che può sporadicamente causare malattie nelle persone) che possono avere un potenziale pandemico. Queste informazioni sono necessarie dai campioni inviati per la coltura virale e la RT-PCR tutto l’anno per l’identificazione di nuovi ceppi di virus dell’influenza A o di ceppi di virus dell’influenza stagionale con deriva antigenica, anche durante i periodi di bassa attività influenzale, come all’inizio e alla fine dell’attività stagionale dell’influenza. Per ulteriori informazioni sull’attività influenzale negli Stati Uniti durante la stagione influenzale, visita il Weekly U.S. Influenza Surveillance Report (FluView).

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