La dilatazione pelvica renale (pelviectasis) o idronefrosi è una questione estremamente controversa in pediatria, con molte classificazioni diverse per la diagnosi prenatale e postnatale, così come strategie di gestione molto diverse.

Le linee guida che seguono forniscono un approccio di buona pratica che è approvato dai servizi pediatrici nella regione di Grampians.

Diagnosi

La pelviectasia/idronefrosi prenatale è generalmente classificata utilizzando il diametro AP della pelvi renale o ‘APD’ (Gramelli Am J Obstet Gynae 2006;194:167-73), con risultati basati su questo (Lee Pediatrics 2006;118(2):586-93):

• Normale: APD <4 mm
• Moderato: APD 4-9 mm (3° trimestre); 4-7 mm (2° trimestre) – 12% di possibilità di patologia postnatale
• Moderata: APD 10-15 mm (3° trimestre); 7-10 mm (2° trimestre) – 45% di possibilità di patologia postnatale
• Severo: APD >15 mm (3° trimestre); >10mm (2° trimestre) – 88% di probabilità di patologia postnatale

L’idronefrosi postnatale è classificata con misure simili all’ecografia prenatale (utilizzando l’APD del 3° trimestre – vedi sopra) e/o alla classificazione SFU (Society for Fetal Urology):

• grado 0: pelvi renale normale & parenchima
• grado 1: lieve scissione (dilatazione) della pelvi renale con parenchima normale
• grado 2: moderata scissione (dilatazione) della pelvi intrarenale o pelvi extrarenale dilatata, maggiore dilatazione calicea e parenchima normale
• grado 3: ampia scissione (dilatazione) della pelvi renale, maggiore & dilatazione calicea minore con parenchima normale
• grado 4: ampia scissione (dilatazione) della pelvi renale, maggiore & dilatazione calicea minore con parenchima assottigliato

Punti pratici

• l’idronefrosi antenatale è generalmente classificata in base al diametro AP della pelvi renale (lieve 4-9 mm, mod 10-15 mm, grave >15 mm).
• L’idronefrosi postnatale è classificata utilizzando il diametro APD della pelvi renale e/o la classificazione SFU.
• La gestione si basa sulla stratificazione in basso o alto rischio per determinare la necessità di profilassi antibiotica postnatale e la tempistica del follow up ecografico.

Gestione

La gestione della pelviectasia/idronefrosi si basa sul seguente algoritmo:

• rischio basso: considerare gli antibiotici profilattici (se a rischio moderato)*, ripetere l’ecografia a 4-6 settimane se
  • APD unilaterale <15 mm (lieve-modesto) o SFU grado 1-3
  • APD bilaterale <10 mm (lieve) o SFU grado 1-2
  • nessuna dilatazione ureterica evidente
  • vescica normale
  • nessuna altra anomalia renale
• rischio elevato: iniziare antibiotici profilattici*, ripetere l’ecografia entro 5 giorni dalla nascita se
  • APD unilaterale >15 mm (grave) o SFU grado 4
  • APD bilaterale >10 mm (mod-severo) o SFU grado 3-4
  • altre anomalie renali, dilatazione ureterica o anomalie vescicali

* trimethoprim (non co-trimoxazolo) 2mg/kg o cefalexina 10mg/kg una volta al giorno

Il rinvio ai servizi pediatrici è generalmente raccomandato per un ulteriore follow-up. Ci sono pochissime indicazioni che richiedono un intervento chirurgico precoce. Ulteriori immagini (MAG-3, DMSA, VCUG) dovrebbero essere intraprese solo dopo aver discusso con i servizi pediatrici.

• Prognosi per idronefrosi prenatale, indipendentemente dalla patologia (Sidhu, Ped Neph 2006):
  • 98% stabilizzazione/risoluzione se APD < 12 mm o SFU grado 1-2 (100% se SFU grado 1)
  • 51% stabilizzazione/risoluzione se APD > 12 mm se SFU grado 3-4

Percorsi di rinvio

• Pediatra
  Il rinvio ai servizi ambulatoriali pediatrici è raccomandato per il follow up della pelviectasia renale/idronefrosi prenatale o postnatale.
• Medicina renale o urologia
  • Il rinvio ai servizi di sottospecialità può essere considerato dopo la revisione dei servizi pediatrici.