Peripheral Vascular Disease
La presentazione clinica della malattia vascolare periferica comprende la claudicazione intermittente, il dolore a riposo e la perdita di tessuto (ulcere) con o senza cancrena. L’estensione dell’ischemia e dei sintomi dipende dalla posizione della lesione vascolare, così come l’efficacia della circolazione collaterale. La claudicazione intermittente si presenta come crampi, dolore o affaticamento nei muscoli delle gambe, si manifesta con la deambulazione ed è alleviata dal riposo. La posizione anatomica della lesione arteriosa occlusiva è di solito un livello sopra il gruppo muscolare clinicamente interessato. Tipicamente, la malattia aortoiliaca provoca dolore alle natiche e alle cosce, e la malattia femorale provoca disagio ai polpacci. La malattia tibiale/peroneale di solito non causa claudicatio, anche se alcuni pazienti lamentano dolore o intorpidimento del piede mentre camminano. I crampi muscolari notturni, d’altra parte, sono una lamentela comune nei pazienti diabetici e non dovrebbero essere confusi con la claudicazione intermittente, che risulta dallo sforzo e viene alleviata dal riposo. Sebbene la claudicazione causi disabilità per il dolore durante la deambulazione, raramente progredisce verso un’ischemia pericolosa per l’arto e spesso risponde a misure conservative come l’allenamento con esercizi supervisionati16 e la cessazione del fumo. Il cilostazolo, un inibitore della fosfodiesterasi, si è dimostrato efficace nel migliorare la capacità di camminare in pazienti con claudicazione.17
I pazienti con malattia vascolare più grave possono presentare un dolore ischemico a riposo, che in genere si manifesta nel piede distale e in particolare nelle dita dei piedi. Il dolore a riposo è esacerbato dalla posizione supina ed è alleviato dalla dipendenza. I pazienti di solito raccontano il dolore quando sono a letto o a riposo, e ottengono sollievo alzandosi e camminando. La neuropatia diabetica può talvolta mascherare i sintomi della claudicatio o del dolore a riposo, ostacolando così la diagnosi, perché questi pazienti hanno una sensazione smussata nelle loro estremità inferiori. La malattia più grave comporterà una perdita di tessuto, tra cui un’ulcera del piede o una gangrena secca; circa il 60% dei pazienti con perdita di tessuto poi presentano un’infezione del piede.
La diagnosi di malattia vascolare periferica si basa prima sull’ottenimento di una storia dei sintomi presentati e un esame fisico completo, con particolare attenzione all’esame del polso. La diagnosi di malattia vascolare può essere aiutata da test non invasivi, imaging come l’angiografia a risonanza magnetica (MRA) o la tomografia computerizzata (CT), e l’arteriografia con contrasto invasiva. Qualsiasi paziente senza pulsazioni ai piedi dovrebbe essere considerato affetto da malattia occlusiva arteriosa. Il laboratorio vascolare non invasivo può essere un utile complemento per i pazienti che hanno sintomi di ischemia ma nessun segno evidente di insufficienza arteriosa.18 Tuttavia, l’indice caviglia-brachiale può essere fuorviante nei pazienti diabetici a causa della calcificazione nella media arteriosa (sclerosi di Monckeberg), che rende i vasi difficili da comprimere con un bracciale della pressione sanguigna. Le registrazioni del volume del polso sono utili nei pazienti con diabete perché questo test non invasivo non è influenzato dalla calcificazione dei vasi; altre possibili modalità che sono usate meno frequentemente includono la pressione delle dita dei piedi e le misurazioni transcutanee dell’ossigeno.
Al contrario, il test non invasivo aggiunge poco alla valutazione dei pazienti che presentano sintomi e segni evidenti di ischemia del piede accoppiati a pulsazioni non palpabili. A questo punto, si dovrebbe consultare un chirurgo vascolare ed eseguire un’arteriografia con contrasto. La tecnica preferita è l’arteriografia a sottrazione digitale intraarteriosa perché è estremamente accurata per i vasi più piccoli della caviglia e del piede, anche quando è presente l’occlusione delle arterie tibiali o peroneali. I pazienti con insufficienza renale da lieve a moderata (tasso di filtrazione glomerulare <60 mL/min/1.73 m2) ricevono un’idratazione pre-procedura e post-procedura con un fluido endovenoso di bicarbonato di sodio; quelli con insufficienza renale da moderata a grave (GFR <35 mL/min/1.73 m2) seguono lo stesso protocollo di idratazione, oltre a prendere un regime di acetilcisteina orale. Il contrasto iodixanolo isosmolare (Visipaque) viene utilizzato per tutti i pazienti con GFR <60 mL/min/1.73 m2 a causa della sua minore probabilità di causare nefropatia indotta dal contrasto in questi pazienti.19 Sebbene la MRA sia stata utilizzata più frequentemente negli ultimi dieci anni per pianificare ricostruzioni arteriose in pazienti con funzione renale più marginale,20 recenti rapporti sulla fibrosi sistemica nefrogenica21 hanno riportato la pratica clinica all’arteriografia tradizionale. Inoltre, abbiamo scoperto che l’angiografia a sottrazione digitale convenzionale (DSA) continua a fornire le immagini di migliore qualità, e il rischio di nefropatia indotta da contrasto può essere minimizzato aderendo a un protocollo rigoroso come elencato in precedenza nel capitolo.