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L’instabilità cronica della caviglia laterale può causare dolore e disfunzioni debilitanti alla caviglia in atleti e individui attivi. Nel paziente non trattato, l’instabilità cronica della caviglia laterale può potenzialmente portare a sequele tardive, come l’artrite della caviglia e la deformità.
Per i pazienti che hanno fallito i tentativi iniziali di trattamento non operativo, cioè la terapia fisica, i tutori, ecc, la gestione chirurgica con una ricostruzione aperta di Broström modificata è una tecnica ben accettata con risultati buoni o eccellenti. Tuttavia, l’instabilità ricorrente è segnalata dopo una nuova lesione acuta e un’usura cronica del legamento talofibulare anteriore (ATFL) riparato con tassi che raggiungono il 16% in uno studio a lungo termine di Maffulli e colleghi. Inoltre, la riabilitazione tradizionale dopo la ricostruzione aperta di Broström modificata è lunga, il che, per atleti competitivi, lavoratori o individui attivi, può essere costoso per quanto riguarda il tempo lontano dallo sport, dal lavoro o da uno stile di vita impegnativo.
In questo articolo viene descritta una nuova tecnica chirurgica utilizzando un tutore interno Arthrex per aumentare la riparazione del legamento nella ricostruzione aperta di Broström modificata. Il dispositivo è un sistema senza nodi, basato su un’ancora di sutura, che può aumentare la forza del costrutto di riparazione del legamento a 250 N, che è 1,6 volte maggiore dell’ATFL nativo (154 N) e 3,7 volte maggiore della tradizionale riparazione di Broström (68 N). L’aumentata forza del costrutto permette al chirurgo di considerare l’implementazione di un programma di riabilitazione accelerato, il ritorno anticipato all’attività desiderata e la diminuzione dell’instabilità ricorrente notata dagli autori nei primi risultati.
Procedura
Iniziamo la procedura con un’artroscopia standard della caviglia per identificare e trattare la patologia intra-articolare. Questo viene fatto rapidamente e con una pressione della pompa più bassa (da 30 mm Hg a 40 mm Hg) per evitare lo stravaso di liquido nella caviglia che potrebbe potenzialmente rendere più difficile la dissezione dei tessuti molli laterali durante la procedura aperta di Broström modificata.
La cuffia ATFL è stata sezionata con ancore di sutura posizionate nel perone per la tipica riparazione Broström modificata.
Questa immagine dimostra la traiettoria di foratura appropriata (cefalad e mediale) per il posizionamento dell’ancora di sutura nel sito di attacco dell’astragalo ATFL appena fuori della superficie articolare della cresta laterale dell’astragalo.
Immagini: Watson TS e Lamour RJ
Un’incisione lineare attraverso il perone distale, circa 1 cm prossimale dall’estremità più distale, in linea con l’orientamento del legamento talofibulare anteriore, è fatta per accedere agli attacchi ATFL fibulare e talare e ai tendini peronei. Si esegue una dissezione netta attraverso la pelle e il tessuto sottocutaneo fino al retinacolo estensorio inferiore e al complesso legamentoso laterale anteriore. Il cuscinetto di grasso nella caviglia anterolaterale è abbondante in alcuni pazienti e viene parzialmente asportato per una migliore visualizzazione. I tendini peroneo brevis e longus sono poi identificati nelle loro guaine come punti di riferimento mentre scorrono distalmente da dietro il malleolo laterale. Le patologie del tendine peroneo, cioè la tenosinovite o gli strappi, sono direttamente visualizzati e affrontati durante questa procedura in concomitanza con la ricostruzione del legamento. L’incisione cutanea può essere estesa in modo curvilineo in direzione prossimale per esporre e trattare adeguatamente il tendine peroneo più grande o gli strappi retinacolari superiori. L’ATFL viene quindi identificato e rimosso insieme al periostio circostante e alla capsula articolare della caviglia dal suo attacco sull’aspetto anteriore del perone distale in una cuffia o manicotto di tessuto con il retinacolo estensore inferiore (Figura 1). Questa cuffia di tessuto viene mobilizzata per visualizzare l’attacco talare appena distale alla cresta articolare laterale (Figura 2). L’attacco prossimale del ATFL sull’aspetto anterolaterale del perone distale è preparato rimuovendo il tessuto molle con rongeur per la riparazione successiva.
In seguito, la cuffia ATFL è retratto distalmente per esporre adeguatamente il suo attacco talare sul lato non articolare della cresta laterale per il posizionamento del 3.5-mm SwiveLock biocomposito ancora sutura (Arthrex). La punta da 2,7 mm con il manicotto guida fornito viene utilizzata per forare con una traiettoria mediale e cefalad di circa 45° per il posizionamento dell’ancora da 3,5 mm nel corpo dell’astragalo (Figura 2). Dovrebbero essere fatte opportune regolazioni dell’angolo di perforazione per evitare la violazione delle articolazioni tibio-talariane o subtalari. Si raccomanda l’uso del maschiatore da 3,5 mm fino alla linea del laser per evitare di compromettere la fissazione dell’ancora o la sua rottura durante l’inserimento nell’osso denso dell’astragalo. L’ancora di sutura da 3,5 mm viene poi inserita con il FiberTape #2 attaccato attraverso un occhiello distale. Come per l’inserimento di qualsiasi ancoraggio o vite, occorre prestare attenzione all’inserimento dell’ancoraggio nello stesso asse del foro preparato per evitare la rottura del dispositivo o la compromissione della forza di fissazione. Il FiberTape viene poi passato con un ago libero attraverso la cuffia di tessuto per includere il retinacolo estensorio adiacente all’ancora, permettendo alla porzione di sutura del tutore interno di giacere extra-articolarmente (Figure 3 e 4).
Anche se qualsiasi metodo può essere utilizzato per il Broström modificato, gli autori preferiscono una procedura Broström modificata aperta eseguita posizionando due ancore di sutura BiosutureTak da 2,4 mm (Arthrex) nell’aspetto anterolaterale del perone distale, lasciando spazio per il successivo posizionamento di una SwiveLock centrale da 4,75 mm. Gli aghi attaccati al Fiberwire 2-0 delle ancore BiosutureTak vengono poi utilizzati per passare le suture attraverso la cuffia dei tessuti molli adiacente al punto in cui il FiberTape viene passato dal lato articolare al lato extra-articolare. Si fa attenzione a mantenere le suture dell’ancoraggio superiore superiore al FiberTape, e la sutura dell’ancoraggio inferiore inferiore mentre gli aghi vengono portati su attraverso la cuffia. Si dovrebbe ottenere una buona diffusione dei lembi di sutura nel tessuto, a circa 10-15 mm di distanza. La caviglia deve poi essere ridotta in posizione neutra. Le suture di ciascuna ancora di sutura BiosutureTak vengono legate completando il Broström modificato.
Utilizzando un ago libero, la sutura FiberTape viene fatta passare attraverso l’ATFL e la cuffia del retinacolo dell’estensore per assicurarsi che la sutura giaccia extra-articolarmente.
La sutura viene tirata attraverso la cuffia di tessuto e posata sul perone per determinare il posizionamento preciso dell’ancora di sutura e della cuffia ATFLLa sutura viene tirata attraverso la cuffia di tessuto e posata sul perone per determinare il posizionamento preciso dell’ancora di sutura e della cuffia ATFL.
Il secondo ancoraggio di sutura del tutore interno viene posizionato con il mosquito posto sotto il FiberTape per consentire l’allentamento del sistema con la caviglia in posizione neutra.
La riparazione completata è mostrata dopo che il FiberTape in eccesso è stato tagliato e tutte le suture sono legate.
Il posizionamento della seconda ancora del dispositivo di aumento del tutore interno è quindi determinato con attenzione sull’aspetto anterolaterale del perone. Occorre prestare attenzione per evitare la penetrazione dell’articolazione della caviglia o la frattura del perone. La punta da 3,4 mm viene posizionata sul perone anterolaterale e angolata in una traiettoria cefaladica per garantire il posizionamento adeguato dell’ancora di sutura del tutore interno nell’osso. Il foro si trova tra e superficialmente alle due ancore BiosutureTak. Dopo la perforazione e la maschiatura appropriate, viene inserito lo SwiveLock da 4,75 mm con il FiberTape allegato. Un mosquito di medie dimensioni viene posizionato tra il FiberTape e il manicotto dei tessuti molli per fornire un certo allentamento o lassità nel sistema di riparazione e con la normale inversione della caviglia. L’ancora viene posizionata con la caviglia tenuta in posizione neutra (Figura 5). Questo passaggio è essenziale per evitare una significativa limitazione del movimento articolare e un’eccessiva sollecitazione dell’articolazione della caviglia. Il FiberTape in eccesso viene tagliato e una sutura riassorbibile viene in genere utilizzata per riparare il manicotto di tessuto al periostio vicino per rafforzare la riparazione (Figura 6). Dopo una tipica chiusura della ferita, viene applicata una stecca posteriore che viene indossata fino alla prima visita postoperatoria a circa 7 giorni dall’intervento.
Riabilitazione postoperatoria
Postoperatoriamente, i pazienti sono autorizzati a portare il peso completo in un cam boot walker circa 7 giorni dopo l’intervento al momento della loro prima visita postoperatoria. A quel punto si iniziano gli esercizi di movimento della caviglia, evitando l’inversione. A 4 settimane, lo stivale può essere rimosso e la caviglia può essere messa in un tutore allacciato e in una scarpa normale. A quel punto, si inizia un programma formale di terapia fisica. Inizialmente, la terapia si concentra sul controllo dell’edema della caviglia e del piede, sul range di movimento passivo/attivo, sul rafforzamento della caviglia e sulla corsa in linea retta durante le prime 2 settimane. Alla sesta settimana, vengono implementati il cambio di direzione, il salto e gli esercizi specifici per lo sport. Il ritorno illimitato al gioco può iniziare già tra le 8 e le 10 settimane dopo l’intervento, ma si raccomanda di attendere 12 settimane. Gli obiettivi di liberazione dipendono dal range di movimento senza dolore, dal mantenimento della stabilità della caviglia e dall’andatura normale.
In conclusione, gli autori hanno trovato che l’aumento di una ricostruzione aperta del legamento di Broström modificato con il tutore interno è una procedura sicura e riproducibile con risultati favorevoli. È stato notato un ritorno più rapido allo sport e al lavoro senza fratture o instabilità ricorrente. Ulteriori studi prospettici sono in corso per sostenere adeguatamente i nostri risultati.
- Maffulli N, et al. Am J Sports Med. 2013;doi:10.1177/0363546512474967.
- Waldrop III NE, et al. Amer. J. Sports Med. 2012;doi:10.1177/0363546512458420.
- Viens NA, et al. Amer. J. Sports Med. 2013;doi: 10.1177/0363546513510141.
- Gates NT. Aumento del legamento del tutore interno: Test biomeccanico di una riparazione del legamento talofibulare anteriore, ordine di inserimento vs. dimensione dell’ancora SwiveLock (white paper). 2014. Arthrex Research and Development.
- Per maggiori informazioni:
- Troy S. Watson, MD, è fondatore, Foot and Ankle Institute e direttore, Las Vegas Orthopaedic Foot and Ankle Fellowship. Può essere raggiunto al Desert Orthopaedic Center, 2800 E. Desert Inn Rd., Las Vegas, Nevada 89121; email: [email protected].
- Richard J. Lamour, MD, può essere raggiunto al Foot & Ankle Surgery/Sports Medicine, Sierra Pacific Orthopedic Center, 1630 E. Herndon Ave, Fresno, CA 93720; email: [email protected].
Disclosures: Watson è un consulente di Arthrex, e non riceve royalties per il tutore interno e non ha ricevuto alcun pagamento per questo manoscritto. Lamour non riporta alcuna divulgazione finanziaria rilevante.
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