Introduzione
Il termine frattura blowout è stato descritto per la prima volta nel 19571 e si riferisce a una condizione in cui si verifica lo spostamento di una parete orbitale, ma il bordo orbitale non subisce danni. Sono state proposte tre diverse teorie per spiegare il meccanismo delle fratture da scoppio: la teoria del contatto tra globo e parete, la teoria idraulica e la teoria della conduzione ossea. I sintomi comuni di questa frattura sono diplopia, enoftalmo, distopia, parestesia del nervo infraorbitale e incarcerazione o intrappolamento dei tessuti molli, con conseguente limitazione dei movimenti oculari.2
La tomografia computerizzata è uno strumento radiologico per la valutazione delle fratture orbitali, che aiuta il chirurgo a vedere se c’è incarcerazione o intrappolamento dei tessuti molli relativi all’orbita all’interno del seno adiacente. La riparazione delle fratture della parete orbitale è ancora un problema chirurgico, a causa degli inconvenienti dei materiali di ricostruzione e degli errori tecnici,3 come la diagnosi errata, la tempistica del trattamento, nonché la precisione durante il riposizionamento dei tessuti molli e l’adattamento del materiale di ricostruzione. Nel trattamento delle fratture da scoppio, è importante ricostruire e mantenere l’accurato supporto strutturale anatomico dell’orbita, contro le forze di erniazione durante la fase iniziale della guarigione per ottenere un risultato funzionale ed estetico. Unire e stabilizzare frammenti ossei piccoli, sottili e delicati è di solito impossibile.4 Pertanto, materiali naturali e sintetici, come l’osso autogeno e la rete in titanio, sono disponibili per ricostruire le pareti orbitali quando è necessario. La scelta si basa sull’esperienza del chirurgo e sulla disponibilità del materiale. Descriviamo un caso clinico di ricostruzione del pavimento orbitale, con una rete in titanio come opzione di trattamento per una frattura da scoppio pura.
Rapporto del caso
Un uomo di 27 anni è stato visitato presso il Dipartimento di Chirurgia Orale e Maxillo-Facciale dell’Ospedale Universitario di Uberlândia dopo un’aggressione fisica. È stato sottoposto a una valutazione clinica e ha mostrato ecchimosi orbitale, parestesia del nervo infraorbitale e diplopia durante i movimenti oculari verticali e orizzontali. Tuttavia, non è stata trovata alcuna restrizione del movimento oculare. È stata fatta una tomografia computerizzata che ha rivelato una frattura da scoppio del pavimento dell’orbita destra e un’erniazione dei tessuti molli orbitali nel seno mascellare (Figg. 1 e 2). Una settimana dopo il trauma, il paziente è stato sottoposto ad una ricostruzione del pavimento orbitale, in anestesia generale. È stata utilizzata una sutura tarsorrafica per proteggere la cornea durante la procedura operativa, seguita da un approccio sottotarsale per accedere al pavimento orbitale (Fig. 3). Il tessuto molle erniato è stato riposizionato e il difetto del pavimento orbitale è stato coperto con una rete trapezoidale in titanio di circa 25mm sul margine dell’orbita e 20mm sulla larghezza posteriore (Neo-ortho, Curitiba, PR, Brasile), che è stata fissata sul bordo orbitale con 3 monocorticali, profilo 1,5mm (Neo-ortho, Curitiba, PR, Brasile), 2 viti di 5mm e 1 vite di 4mm (Fig. 4). Un test di duzione forzata è stato condotto con un risultato negativo e la mobilità del globo era intatta. Una sutura non riassorbibile 6-0 (nylon, ETHICON®, Johnson & Johnson, USA) è stata utilizzata lungo il margine cutaneo. Non ci sono state complicazioni e il paziente è stato dimesso 1 giorno dopo l’intervento. Una tomografia computerizzata è stata effettuata dopo l’intervento, mostrando un riposizionamento soddisfacente dei tessuti molli precedentemente erniati e un buon adattamento della rete in titanio (Figg. 5 e 6). Il paziente è rimasto sotto sorveglianza per sei mesi, senza alcun reclamo di parestesia, nessun segno di disturbi visivi o diplopia.
Scansione TAC: vista sagittale che mostra lo spostamento inferiore del pavimento orbitale.
Scansione TC: vista coronale che mostra lo spostamento dei tessuti molli all’interno del seno mascellare.
Aspetti transoperatori della frattura del pavimento orbitale.
Ricostruzione del pavimento orbitale usando la maglia di titanio.
Scansione CT postoperatoria: vista sagittale che mostra il riposizionamento dei tessuti molli in un pavimento orbitale e un buon adattamento della rete in titanio.
Scansione CT postoperatoria: vista coronale che mostra il riposizionamento dei tessuti molli in un pavimento orbitale e un buon adattamento della rete in titanio.
Discussione e conclusioni
I meccanismi che portano alle fratture da scoppio sono stati oggetto di molte ricerche. Tuttavia, nessun consenso è stato raggiunto fino ad ora. Uno studio pubblicato nel 19435 sosteneva la teoria del contatto globo-muro, riportando 24 casi di frattura interna dell’orbita, e spiegava che il bulbo oculare spostato posteriormente trasmetteva la forza di un colpo direttamente alla parete orbitale. Nel 1957, fu proposta la teoria idraulica,6 secondo la quale le fratture da colpo sono causate dall’aumento della pressione intraorbitale. Infine, la teoria della conduzione ossea, proposta per la prima volta nel 1972,7 ha suggerito che il trauma al bordo infraorbitale può trasmettere la forza direttamente al pavimento orbitale più sottile, causando la rottura dell’osso senza frattura del bordo.
Nel 1999, un gruppo di ricercatori8 ha dimostrato che entrambi i meccanismi “idraulico” e di “buckling” possono essere convalidati e ha concluso che i modelli di frattura differiscono tra l’impatto sul bordo orbitale e quello direttamente sul globo. Il meccanismo “idraulico” ha prodotto fratture più grandi con il coinvolgimento del pavimento e della parete mediale, dove l’erniazione del contenuto orbitale era frequente. Il meccanismo di “buckling” ha prodotto fratture più piccole che coinvolgono la parete mediale, senza ernia significativa del contenuto orbitale. Di conseguenza, questo caso sarebbe legato alla teoria “idraulica”, poiché il pavimento orbitale era ampiamente danneggiato e l’erniazione del tessuto molle era presente.
Le indicazioni per l’esplorazione chirurgica del pavimento orbitale fratturato includono: enoftalmo, limitazione della funzione dei muscoli extraoculari, ampio difetto del pavimento orbitale con erniazione del tessuto molle nel seno mascellare e deformità lungo il margine infraorbitale con parestesia del nervo infraorbitale che causa intorpidimento.9 Se la ricostruzione del pavimento orbitale non viene eseguita o se viene rimandata, i tessuti molli erniati o intrappolati possono avviare il processo di guarigione e può verificarsi una contrattura di questi tessuti che porta alla restrizione del movimento oculare e a disturbi visivi. Non solo il nostro paziente presentava un’ernia dei tessuti molli, ma anche parestesia del nervo infraorbitale e diplopia durante i movimenti oculari orizzontali e verticali, quindi è stato sottoposto a un trattamento chirurgico.
La tomografia computerizzata è uno strumento utile per la diagnosi della frattura pura da scoppio. Durante 28 mesi, all’ospedale universitario di Ginevra, uno studio10 ha descritto e valutato l’affidabilità e la precisione di una valutazione specifica basata sulla tomografia computerizzata, nel prevedere le decisioni di trattamento per le fratture da scoppio del pavimento orbitale puro. Questo studio ha dimostrato che la gravità dello spostamento del muscolo retto inferiore, osservato alla tomografia computerizzata, è il più importante fattore radiologico predittivo indipendente nel processo decisionale del trattamento per le fratture da scoppio pure.
Numerosi materiali, sostanze naturali e sintetiche, sono disponibili per ricostruire le pareti orbitali danneggiate, per ripristinare il volume orbitale. Il materiale ideale è quello che ha proprietà biomeccaniche e che replica meglio il tessuto che sostituisce. I materiali rigidi sono i più adatti per la ricostruzione di grandi difetti, per evitare il cedimento e lo spostamento nell’antro mascellare.11
Gli innesti di osso autogeno, come il calvario e la cresta iliaca, sono utili per riparare i difetti ossei facciali, grazie alla loro forza, biocompatibilità e potenziale osteogenico, osteoconduttivo e osteoinducente. Condividono svantaggi come la morbilità del sito donatore, il tasso di riassorbimento variabile, la quantità limitata e la difficoltà di modellazione nella forma appropriata. Inoltre sono resistenti alle infezioni, danno un buon supporto strutturale e non vengono rigettati.3 L’osso corticale del calvario soddisfa il requisito di rigidità, inoltre la sua curvatura è utile per la ricostruzione del pavimento, anche se la sua rigidità rende quasi impossibile la sagomatura.11
Per quanto riguarda i sistemi riassorbibili, una placca a rete riassorbibile usata per la ricostruzione del pavimento orbitale ha molti vantaggi. È facile da scolpire per adattarsi al difetto e il tempo operativo è notevolmente ridotto. Il basso profilo dell’impianto previene la proptosi postoperatoria e la distopia del globo. La radiotrasparenza dell’impianto permette l’imaging postoperatorio senza artefatti metallici. Inoltre, la principale superiorità dell’uso di un sistema a rete riassorbibile nella frattura del pavimento orbitale, è il mantenimento del contenuto orbitale contro le forze di erniazione, durante la fase iniziale di guarigione e il completo riassorbimento dalla regione, dopo che non è più necessario.4
Secondo un manoscritto pubblicato nel 2003,12 la capacità della rete in titanio di conformarsi ai contorni dell’orbita la rende un materiale migliore per ricostruire non solo le fratture isolate del pavimento ma anche quei difetti che coinvolgono sia il pavimento che la parete mediale e questo si basa in parte sulla constatazione che molti degli innesti ossei utilizzati sono troppo spessi: diminuendo il volume orbitale rispetto al lato non lesionato e anche elevando il pavimento nell’orbita anteriore crea un effetto negativo elevando il globo.
Infine, la rete in titanio ha una buona biocompatibilità ed è facilmente regolabile. È facile da tagliare e modellare esattamente al contorno orbitale. Inoltre, con questa struttura a rete, il tessuto connettivo può crescere intorno e attraverso l’impianto, impedendo la sua migrazione e può essere fissato in modo affidabile con viti in aree come il confine infraorbitale.13 Per quanto riguarda la rigidità presentata dalla rete in titanio e dagli innesti ossei cranici, entrambi sembravano colmare i difetti senza cedimenti o cambiamenti di forma, differenziandosi dallo “schermo” in titanio che era considerato troppo sottile e non presentava sufficiente rigidità per difetti grandi.12 Poiché abbiamo a disposizione una rete in titanio nel nostro ospedale e per evitare la morbilità di un sito donatore, abbiamo utilizzato questo materiale per ricostruire il pavimento orbitale. Questo è in accordo con uno studio retrospettivo sviluppato al Parkland Memorial Hospital12 che ha concluso che le orbite ricostruite con mesh di titanio, mostrano migliori ricostruzioni complessive rispetto a quelle ricostruite con innesti ossei.
Gli obiettivi del trattamento delle fratture orbitali non sono solo di liberare i tessuti molli incarcerati, ma anche di ripristinare l’anatomia e il volume dell’orbita interna e di prevenire danni come parestesia permanente ed enoftalmo. La valutazione clinica, in associazione con l’esame radiologico appropriato, dovrebbe guidare il chirurgo maxillofacciale nella risoluzione del caso e, quando è necessario un trattamento chirurgico, l’approccio e il materiale utilizzato per la ricostruzione dovrebbero essere quelli che portano a una minore morbilità e una maggiore stabilità per il paziente.
Discrezioni eticheProtezione dei soggetti umani e animali
Gli autori dichiarano che le procedure seguite sono state conformi alle norme del comitato etico di ricerca clinica pertinente e a quelle del codice etico dell’Associazione medica mondiale (Dichiarazione di Helsinki).
Confidenzialità dei dati
Gli autori dichiarano di aver seguito i protocolli del loro centro di lavoro sulla pubblicazione dei dati dei pazienti.
Diritto alla privacy e consenso informato