Guardate un elettrocardiogramma (ECG) e c’è scritto “rSR prime nella traccia V1 o V2” o “deviazione borderline dell’asse sinistro”. Cosa significa e cosa si fa? Qui, rivedo diversi cambiamenti comuni, ma sconcertanti dell’ECG e spiego cosa significano e cosa si può fare per loro.

Ritardo di conduzione intraventricolare non specifico (NS IVCD)

Un ritardo di conduzione intraventricolare non specifico (IVCD) è un rallentamento della conduzione attraverso il miocardio, che non soddisfa i criteri di un blocco di branca destro o sinistro. Le cause includono grandi infarti miocardici, fibrosi miocardica, amiloidosi, cardiomiopatie o ipertrofia ventricolare. I pazienti con ritardi di conduzione intraventricolare non specifici hanno un rischio quasi doppio di morte per tutte le cause e di morte cardiovascolare, rispetto ai pazienti senza NS IVCD. (1)

RSR’ in V1 o V2

Una rSR’ pattern V1 o V2 può essere un reperto normale o una variante in una persona giovane o in un atleta. Può anche essere chiamato un blocco di branca destra incompleto e viene descritto un complesso QRS che è < 120 msec con una piccola onda R, seguita da un’onda S più profonda, e un’altra piccola onda R vista in V1 e/o V2. L’onda R o R prime non è di ampiezza maggiore dell’onda S. (2) Questo modello non è un precursore di un blocco di branca destro o di qualsiasi altra anomalia di conduzione significativa. (2) Raramente questo modello è visto nei difetti del setto atriale o nella malattia polmonare con aumento della pressione del lato destro del cuore.

Onde Q

Piccole onde Q, che rappresentano la normale depolarizzazione iniziale del setto intraventricolare, sono normali e comunemente viste nelle derivazioni inferiori e anterolaterali (derivazioni 3, aVF, aVL, 1, V5 e V6). (3,4) Le onde Q sono anormali nelle derivazioni V1-V3. Le onde Q sono considerate insignificanti se sono <0,04 secondi (<1 piccolo box) di larghezza e < 1/4 dell’ampiezza dell’onda R. Onde Q patologiche si trovano con infarti miocardici e cardiomiopatie (ad esempio cardiomiopatia ipertrofica, malattie miocardiche infiltrative come l’amiloide) e tumori cardiaci. Le pseudo onde Q possono essere viste con blocco di branca sinistra, ipertrofia ventricolare sinistra, ipertrofia ventricolare destra, blocco fascicolare anteriore sinistro, preeccitazione, sindrome di Wolff Parkinson White, rotazione anomala del cuore (ad es. transizione precoce e tardiva), malattia polmonare (enfisema, cor pulmonale, embolia polmonare acuta e posizionamento errato degli elettrocateteri.(5)

Infarto miocardico settale

L’infarto miocardico settale si riferisce alla presenza di onde Q nelle derivazioni V1 e V2. Anche se un infarto miocardico settale può causare questo modello, è più comunemente causato da un malposizionamento craniale delle derivazioni precordiali V1 e V2 che è un errore tecnico comune. (6) Ricordate che gli elettrocateteri V1 e V2 sono posizionati nel quarto spazio intercostale, rispettivamente a destra e a sinistra del bordo sternale. Per trovare il quarto spazio intercostale, si trova prima la cresta sul manubrio sternale (secondo spazio intercostale) e poi si palpa lungo due spazi intercostali. Una descrizione del posizionamento degli elettrocateteri può essere trovata su Executive Electrocardiogram Education (ecgedu.com) sui video di esempio.

Transizione iniziale

La transizione è l’asse del cuore nel piano trasversale o orizzontale. In un cuore normale, il punto di transizione, o il punto in cui i complessi QRS appaiono isoelettrici (altezza dell’onda R uguale alla profondità dell’onda S) è nella pista V3 o V4. Quando il punto di transizione è nella derivazione V1 o V2, questo è chiamato transizione precoce e si riferisce al fatto che il cuore è ruotato a destra del paziente, o che le forze di depolarizzazione sono più a destra del normale nel piano orizzontale. Questo era chiamato rotazione antioraria. Il significato della transizione precoce può essere nominale, ma le condizioni che possono causare la transizione precoce includono: posizionamento improprio degli elettrocateteri, spostamento elettrico verso destra, ipertrofia ventricolare destra, Wolff Parkinson White, infarto miocardico posteriore, blocco fascicolare del setto sinistro, spostamento del setto verso destra, cardiomiopatia ipertrofica e lesioni sclerotiche dell’aorta toracica.(7)

Transizione tardiva

Quando il punto di transizione è nella pista V5 o V6, questo è chiamato transizione tardiva e si riferisce alla rotazione del cuore verso sinistra del paziente, o alle forze di depolarizzazione per essere più a sinistra del normale nel piano orizzontale. Questo era chiamato rotazione in senso orario. Le condizioni che possono causare la transizione tardiva includono: posizionamento errato dell’elettrocatetere, anomalie di conduzione intraventricolare secondarie alla degenerazione miocardica, malattia cardiaca del ventricolo destro, spostamento del setto verso sinistra,
cardiomiopatia dilatativa, spostamento dell’intero cuore verso sinistra, enfisema polmonare e cuore verticale, di solito visto in una persona sottile e alta.(7)

Poor R Wave Progression

Poor R Wave Progression (PRWP) è un termine che significa che le onde R nelle derivazioni precordiali (petto) non diventano più alte, come di solito dalla traccia V1 alla V3, e che l’onda R nella traccia V3 è meno di 3 mm di altezza. La ragione principale per cercare questo è considerare un infarto miocardico della parete anteriore. Altre condizioni, come una variante normale o un’ipertrofia ventricolare destra, possono anche causare PRWP.

Cambiamenti non specifici dell’onda ST e T

Cambiamenti non specifici dell’onda ST e T (NSST&T) è un termine usato quando i segmenti ST e le onde T non sembrano perfettamente normali, ma non soddisfano nemmeno i criteri classici di ischemia, lesioni o altre anomalie patologiche. Anche se possono essere benigni, possono anche essere un indizio di anomalie cardiache, come l’ischemia, soprattutto in presenza di sintomi cardiaci.

“Non si può escludere”

Il termine “non si può escludere” è usato quando si vede qualcosa di anormale, ma non è diagnostico per una condizione specifica. Per esempio, quando si vede una scarsa progressione dell’onda R nelle derivazioni da V1 a V3, in un paziente che ha anche ipertrofia ventricolare sinistra, il lettore ECG non può escludere un infarto miocardico della parete anteriore (MI). Il lettore può quindi dire, “non può escludere un MI della parete anteriore.”

Deviazione dell’asse sinistro borderline

La deviazione dell’asse sinistro per definizione è un asse QRS coronale di più di -30 gradi. Alcune macchine ECG chiamano qualsiasi asse nel quadrante superiore destro (tra 0 e -90 gradi) deviazione dell’asse sinistro. Non di rado, questi computer chiameranno un asse QRS da 0 a -30 gradi “deviazione dell’asse sinistro borderline”. In realtà, questo termine non ha senso ed è probabilmente normale.

(1)Rawshani, A. Ritardo di conduzione intraventricolare non specifico (difetto). Interpretazione clinica dell’ECG. 2016-11-10. https://ecgwaves.com/nonspecific-intraventricular-conduction-delay-defect/

(2)Anomalie di conduzione del blocco di bundle destro (RsR’, RBBB incompleto, RBBB più RVH). http://www.cardiology.org/tools/ecg_abnormalities/RBCK.htm

(3)Analisi e interpretazione dell’elettrocardiogramma Passo 8: Valutare le onde Q e determinare il significato. Università del Queens. https://meds.queensu.ca/central/assets/modules/ts-ecg/step_8_assess_q_waves_and_determine_significance.html

(4)Burns, E. Q Waves. Life in the Fast Lane. 25 novembre 2018. https://litfl.com/q-wave-ecg-library/

(5)Sfide ECG: L’infarto miocardico imita le onde Q. AACN Advanced Critical Care. Ottobre/dicembre 2007, Volume :18 Numero 4 , pagina 440 – 444 . https://www.nursingcenter.com/journalarticle?Article_ID=751949&amp;Journal_ID=230572&amp;Issue_ID=751906

(6)Ilg KJ, Lehmann MH. Importanza di riconoscere l’infarto pseudo-settale dovuto a un errato posizionamento elettrocardiografico degli elettrocateteri. Dipartimento di Medicina Interna, University of Michigan School of Medicine, Ann Arbor, Mich. 18 agosto 2011. https://www.amjmed.com/article/S0002-9343(11)00384-6/pdf#/article/S0002-9343(11)00384-6/fulltext

(7)http://en.ecgpedia.org/wiki/Clockwise_and_Counterclockwise_rotation