Abstract
La sindrome della costola cadente è una rara causa di dolore addominale o toracico inferiore che può rimanere non diagnosticata per molti anni. La consapevolezza tra il personale sanitario di questo raro ma significativo disturbo è necessaria per un riconoscimento precoce. Il trattamento tempestivo può evitare test inutili, esposizione radiografica e anni di dolore debilitante. Una donna di 52 anni è stata valutata per una storia di 3 anni di dolori addominali e toracici ricorrenti. Il dolore era acuto, localizzato principalmente nella parte inferiore del torace e nella regione sottocostale a sinistra più che a destra, crescente e calante, non radiante, e si aggravava con movimenti specifici. È stata sottoposta a frequenti terapie fisiche, trattata con più rilassanti muscolari e analgesici con un miglioramento minimo. Le modalità di imaging, compresa la TAC, la risonanza magnetica e le radiografie eseguite in più occasioni, non hanno evidenziato alcuna anomalia sottostante. L’esame fisico completo era irrilevante, tranne che per la manovra di aggancio positiva. L’ecografia dinamica di flusso del torace inferiore è stata eseguita che ha mostrato lo slittamento della costola più bassa sopra la costola più bassa seguente bilateralmente a sinistra peggiore della destra, risultati coerenti con la sindrome della costola di slittamento. La sindrome della costola scivolante è causata dall’ipermobilità delle costole fluttuanti (da 8 a 12) che non sono collegate allo sterno ma attaccate tra loro con legamenti. La diagnosi è per lo più clinica, e gli esami radiografici sono raramente necessari. La manovra di aggancio è un semplice test clinico per riprodurre il dolore e può aiutare nella diagnosi. Rassicurare ed evitare posture che peggiorano il dolore è solitamente utile. Nei casi refrattari, possono essere necessari il blocco nervoso e l’intervento chirurgico.
1. Introduzione
La sindrome della costola cadente è una rara causa di dolore addominale e toracico inferiore che è spesso non diagnosticata, trascurata o mal diagnosticata per molti anni. Molti operatori sanitari non sono a conoscenza di questa rara entità, e il fallimento della diagnosi può portare a interventi diagnostici non necessari e a un’ampia esposizione alle radiazioni. Descriviamo un caso di una donna di 52 anni che si è presentata con 3 anni di dolore al torace inferiore/addominale superiore ed è stata successivamente diagnosticata come sindrome della costola scivolante bilaterale.
2. Presentazione del caso
2.1. Storia
Una donna di 52 anni senza storia medica nota è stata valutata per una storia di 3 anni di dolore addominale. Il dolore era acuto, localizzato principalmente nella parte inferiore del torace e nella regione sottocostale a sinistra più che a destra, crescente e calante, non radiante, e si aggravava con alcuni movimenti non specifici tra cui la flessione in avanti. Era una contabile di professione e non era mai stata coinvolta in attività sportive. I suoi farmaci includevano acetaminofene da banco e ciclobenzaprina. Si è sottoposta a frequenti sessioni di terapia fisica ed è stata trattata con diversi analgesici con un miglioramento minimo.
2.2. Esame fisico
L’esame fisico completo era irrilevante tranne che per una lieve o moderata tenerezza nella zona sottocostale sinistra più che in quella destra che si riproduceva alla manovra di aggancio.
2.3. Workup diagnostico
(1)Prima della presentazione, è stata sottoposta a frequenti modalità di imaging in diverse occasioni, tra cui CT torace, CT addome e bacino, MRI addome e bacino, e radiografie semplici. Tutte queste modalità non sono riuscite a identificare alcuna anomalia significativa sottostante.(2)Anche l’EGD è stata eseguita due volte ed era irrilevante in entrambe le occasioni.(3)L’ecografia a flusso dinamico della parte inferiore del torace è stata eseguita per potenziare la diagnosi e ha rivelato lo scivolamento della costola più bassa sopra la costola più bassa successiva bilateralmente a sinistra peggio che a destra, risultati coerenti con la sindrome della costola che scivola bilaterale.
2.4. Corso
Sono state fornite rassicurazioni sulla natura benigna della malattia ed è stato raccomandato di evitare le posture che provocano dolore. I suoi sintomi persistevano nonostante la gestione conservativa, e fu pianificato il blocco del nervo intercostale. I sintomi del paziente sono migliorati notevolmente con il blocco del nervo senza richiedere alcun intervento chirurgico.
3. Discussione
3.1. Introduzione
La sindrome della costola che scivola, chiamata anche sindrome del margine costale, costola che scatta e sindrome della punta della costola, è stata identificata per la prima volta nel 1922 da Davies-Colley come causa di un forte dolore addominale dovuto all’overriding della nona e decima costola. La fisiopatologia della sindrome della costola che scivola è incerta.
L’ipermobilità della costola causata dalla debolezza dei legamenti costocondrali, sternocostali o costovertebrali è considerata il meccanismo primario alla base della sindrome della costola che scivola. Holmes nel 1943 ha proposto che il dolore nella sindrome della costola scivolante è causato dalla sublussazione ricorrente dei margini costali dell’ottava, nona e decima costola che rendono queste costole in stretto contatto e causano l’irritazione dei nervi intercostali.
3.2. Presentazione clinica e diagnosi
La sindrome della costola cadente si presenta spesso come dolore nella parte inferiore del petto, nel fianco o nell’addome superiore. Di solito è una diagnosi clinica, mentre gli studi di imaging sono spesso necessari per escludere altre cause potenziali tra cui fratture delle costole, costocondrite e colecistite o patologie epatobiliari. Il dolore viene riprodotto eseguendo la manovra ad uncino, descritta per la prima volta nel 1977. Si tratta di un semplice test in cui il clinico mette le dita nella zona sottocostale e tira in direzione anteriore (Figura 1).
Il dolore o lo scatto indicano un test positivo. Il test positivo della manovra di aggancio è di solito seguito da un blocco nervoso. Il sollievo del dolore sul blocco nervoso dopo una manovra di aggancio positiva è altamente suggestivo della sindrome della costola scivolante. L’ecografia dinamica del flusso, come eseguita nel nostro paziente, è talvolta utile nella visualizzazione delle costole che scivolano l’una contro l’altra potenziando la diagnosi. Gestione
Rassicurare i pazienti sulla natura benigna di questa malattia aiuta ad alleviare la loro ansia e la paura di avere una grave malattia sottostante. La rassicurazione e le misure conservative sono le opzioni di gestione chiave per i pazienti che hanno sintomi lievi. Evitare movimenti specifici o posture che scatenano o aggravano il dolore è associato ad un esito favorevole. Nei casi più refrattari e gravi, dovrebbero essere eseguiti dei blocchi nervosi. Il nostro paziente è attualmente gestito con blocchi nervosi ripetuti ogni 2 o 3 mesi. Nei casi molto gravi, la resezione della costola che scivola e della cartilagine che l’accompagna viene eseguita per alleviare i sintomi.
3.4. Prognosi
I risultati della gestione conservativa e chirurgica sono abbastanza favorevoli. Sono state pubblicate tre serie di casi che spiegano i risultati soddisfacenti della semplice rassicurazione, della rassicurazione con iniezioni di anestetico locale e della gestione chirurgica, rispettivamente.
4. Conclusione
Una maggiore consapevolezza della sindrome della costola scivolante come causa potenziale di dolore toracico e addominale inferiore può risparmiare ai pazienti anni di dolore e prevenire interventi non necessari ed esposizioni radiografiche. Un semplice test clinico come la manovra di aggancio è spesso sufficiente per stabilire la diagnosi. La rassicurazione e l’evitamento di posture che scatenano il dolore sono spesso utili. I casi refrattari possono essere trattati con blocchi nervosi e chirurgia.
Conflitti di interesse
Gli autori dichiarano che non ci sono conflitti di interesse riguardanti la pubblicazione di questo articolo.