La pulsossimetria può guidare l’uso di ossigeno supplementare per mantenere la saturazione di ossigeno superiore al 94%. L’iperossia dovrebbe essere evitata perché può essere dannosa nell’ictus. L’ipertensione è comune in un ictus ischemico acuto. Una bassa pressione è rara e può indicare sintomi esacerbazione di un ictus precedente a causa di cattiva perfusione. Una pressione sanguigna di 220/120 mmHg dovrebbe essere trattata. C’è un approccio consensuale che permette l’ipertensione permissiva fino a 220/120 mmHg per i pazienti che non sono candidati alla trombolisi.

Tuttavia, per un paziente che è un potenziale candidato per l’alteplase, il tentativo di controllare la pressione dovrebbe essere fatto immediatamente poiché l’obiettivo della pressione per l’inizio dell’alteplase IV è 185/110 mmHg. Di solito, si raccomandano agenti ipotensivi endovenosi titolabili a breve durata d’azione per evitare di abbassare troppo la pressione una volta che il paziente ha raggiunto l’obiettivo. Gli agenti ipotensivi che possono essere opzioni includono labetalolo, nicardipina, clevidipina, idralazina, enalaprilat.

Per i pazienti che si presentano all’interno della finestra terapeutica, la decisione di trattare con plasminogeno tissutale ricombinante endovena (meno di 4,5 ore dall’inizio dei sintomi) o il trattamento endovascolare con trombectomia meccanica dovrebbe essere presa. L’inizio del trattamento con alteplase endovena nella finestra da 3 a 4,5 ore è l’attuale raccomandazione per i pazienti di età inferiore a 80 anni, nessuna storia di diabete mellito e ictus precedente, uso di anticoagulanti e punteggio NIHSS inferiore a 25. Solo i pazienti con sintomi disabilitanti sono considerati idonei al trattamento trombolitico. L’eleggibilità e le controindicazioni assolute e relative dovrebbero essere oggetto di una rapida valutazione. Studi controllati randomizzati hanno dimostrato che la somministrazione endovenosa di attivatore del plasminogeno tissutale ricombinante (alteplase) diminuisce la disabilità funzionale con un rischio di riduzione assoluta del 7%-13% rispetto al placebo.

Purtroppo, oltre la metà dei pazienti arriva dopo che questa finestra temporale si è chiusa e non è eleggibile per la trombolisi. I ritardi nel trattamento possono derivare dalla mancata attribuzione dei sintomi di un paziente all’ictus e, inoltre, il rischio di danni aumenta con il tempo trascorso dall’inizio dei sintomi. Questa situazione potrebbe essere particolarmente preoccupante negli ictus ACA, data la loro presentazione a volte atipica.

Il trattamento endovascolare con trombectomia meccanica (MT) è un’altra modalità di trattamento comprovata nella gestione dei pazienti con ictus acuto che soffrono di un’occlusione dei grandi vasi, anche se l’efficacia del trattamento dipende fortemente dal tempo. La procedura è disponibile in ospedali terziari come richiede team di ictus con l’esperienza di utilizzare imaging tempestivo e intervento. Uno studio che ha valutato la MT in pazienti con ictus ACA ha rilevato che mentre i tassi di ricanalizzazione erano alti, i risultati erano altrimenti insoddisfacenti. Quest’ultimo è stato attribuito a volumi di infarto più grandi e a tempi più lunghi per la ricanalizzazione.

Le nuove linee guida raccomandano che nei pazienti con ictus ischemico acuto entro 6-24 ore dall’ultimo pozzo conosciuto e che hanno occlusione di grandi vasi nella circolazione anteriore, ottenendo CTP, DW-MRI, o perfusione MRI è consigliato per aiutare nella selezione per trombectomia meccanica. Tuttavia, questo è solo con l’applicazione rigorosa di imaging o altri criteri di ammissibilità da RCT che mostrano beneficio sono nella selezione dei pazienti per MT. Lo studio DAWN ha utilizzato il mismatch dell’imaging clinico (imaging da CTP o DW-MRI e punteggio NIHSS) come criteri per selezionare i pazienti con LVO della circolazione anteriore per la MT tra 6 e 24 ore dall’ultimo pozzo conosciuto. Lo studio ha dimostrato un beneficio funzionale complessivo a 90 giorni nel gruppo di trattamento (punteggio mRS da 0 a 2, 49% contro 13%, differenza aggiustata 33%, 95% CI, 21 a 44; una probabilità di superiorità maggiore di 0,999). Lo studio DEFUSE 3 ha utilizzato il mismatch del nucleo di perfusione e la dimensione massima del nucleo come criteri di selezione del paziente per la MT con LVO nella circolazione anteriore da 6 a 16 ore dall’ultima volta in cui è stato visto normale. Questo studio ha anche mostrato un beneficio a 90 giorni nel gruppo trattato (punteggio mRS da 0 a 2, 44,6% contro 16,7%, RR 2,67, 95% CI, da 1,60 a 4,48, p maggiore di 0,0001). DAWN e DEFUSE 3 sono gli unici studi che mostrano un beneficio della trombectomia meccanica a più di 6 ore dall’inizio dei sintomi. Solo i criteri di questi studi dovrebbero essere validi per la selezione dei pazienti che potrebbero beneficiare della MT. Bisogna essere consapevoli che la maggior parte dei pazienti coinvolti negli studi DAWN e DEFUSE 3 avevano occlusioni dell’arteria cerebrale media.

Oltre alla gestione acuta dell’ictus, l’uso di antipertensivi, la doppia terapia antiaggregante, gli anticoagulanti, l’endarterectomia carotidea dovrebbero essere utilizzati per prevenire eventi ricorrenti. La terapia antipiastrinica o gli anticoagulanti non sono raccomandati entro 24 ore dalla somministrazione di alteplase. L’aspirina non è raccomandata come sostituto di altri interventi per l’ictus acuto. La somministrazione di inibitori del recettore della glicoproteina IIb/IIIa non è raccomandata, e una recente revisione Cochrane ha mostrato che questi agenti sono correlati ad un alto rischio di emorragia intracranica. La doppia terapia antiaggregante (aspirina e clopidogrel) è raccomandata per iniziare entro 24 ore per 21 giorni in pazienti con ictus minore per la prevenzione secondaria precoce dell’ictus. Lo studio CHANCE ha dimostrato che l’esito primario dell’ictus ricorrente a 90 giorni ha favorito la doppia terapia antipiastrinica rispetto alla sola aspirina (HR 0,68; 95% CI, da 0,57 a 0,81, p<0,0001). Ticagrelor rispetto all’aspirina nel trattamento dell’ictus acuto non è raccomandato. Secondo lo studio SOCRATES con l’esito primario del tempo all’endpoint composito di ictus, MI o morte fino a 90 giorni, ticagrelor non è risultato superiore all’aspirina (HR 0,89, 95% CI, 0,78-1,01; p=0,07). Tuttavia, il ticagrelor è un’alternativa ragionevole nei pazienti con controindicazioni all’aspirina. L’efficacia di tirofiban ed eptifibatide è attualmente sconosciuta.

L’ottimizzazione dei fattori di rischio è essenziale per la prevenzione secondaria dell’ictus al fine di migliorare gli esiti dell’evento principale.