Sintomi

In seguito alla puntura della mosca infetta (sia il maschio che la femmina possono trasmettere l’infezione), il parassita si moltiplica nella linfa e nel sangue della persona morsa, causando sintomi e segni aspecifici come mal di testa, febbre, debolezza, dolore alle articolazioni, linfoadenopatia e rigidità. Le persone che vengono infettate possono mostrare o meno segni di malattia immediatamente, ma col tempo il parassita attraversa la barriera emato-encefalica e migra verso il sistema nervoso centrale. Qui causa vari cambiamenti neurologici che includono il disturbo del sonno (da cui il nome “malattia del sonno”), profondi disturbi sensoriali, tono e mobilità anormali, atassia, disturbi psichiatrici, convulsioni, coma e infine la morte.

Nel caso di infezioni da T.b. rhodesiense, la malattia è acuta e dura da poche settimane a diversi mesi, mentre nelle infezioni da T.b. gambiense la malattia è cronica e generalmente progredisce lentamente per diversi anni.

Diagnosi

La diagnosi dello stadio della malattia è un passo necessario per completare una diagnosi di HAT ed è vitale per un trattamento adeguato. La HAT progredisce in due fasi. La diagnosi richiede la conferma della presenza del parassita in qualsiasi fluido corporeo, di solito nel sangue e nel sistema linfatico. La diagnosi precoce è difficile a causa della mancanza di segni o sintomi specifici nella prima fase della malattia e anche a causa della mancanza di sensibilità dei metodi parassitologici disponibili.

Inizialmente, i tripanosomi si diffondono e proliferano nella linfa, nel sangue e in altri tessuti. Questo periodo emo-linfatico, che è il primo o primo stadio, evolve in un secondo o stadio meningo-encefalitico, in cui i tripanosomi invadono il sistema nervoso centrale (SNC). La progressione verso il secondo stadio avviene dopo una media di 300-500 giorni nel gambiense HAT, mentre nel rhodesiense HAT si stima che l’invasione del cervello avvenga dopo 3 settimane a 2 mesi di infezione. Per entrambe le forme della malattia, lo stadio è determinato dall’esame del liquido cerebrospinale (CSF). La puntura lombare per la stadiazione viene solitamente eseguita immediatamente dopo la diagnosi parassitologica di infezione da tripanosoma o quando sono presenti indicazioni di infezione che giustificano questo intervento relativamente invasivo (ad esempio, segni clinici indicativi o forte sospetto sierologico). Nel caso dell’infezione da T. b. rhodesiense, la stadiazione è, in pratica, spesso eseguita solo dopo la somministrazione di una dose di suramin, poiché si ritiene che la parassitemia del sangue debba essere eliminata prima di una puntura lombare per evitare il rischio di introdurre il parassita nel liquor nei casi di puntura lombare traumatica.

Lo stadio della malattia è definito dal numero di globuli bianchi (WBC) nel CSF e dalla presenza di tripanosomi. Anche se la determinazione della concentrazione di proteine totali era raccomandata per la stadiazione in passato, ora viene determinata solo raramente per la stadiazione della HAT e ha poco impatto sulla decisione della stadiazione. Inoltre, poiché la concentrazione di proteine totali nel CSF è influenzata dagli alti livelli di immunoglobuline nel sangue, è già moderatamente aumentata nel primo stadio della malattia. Solo in caso di disfunzione della barriera sangue-CSF, che è relativamente rara nella HAT, i livelli di proteine diventano marcatamente anormali.

Il progresso più significativo nella diagnostica si è verificato alla fine degli anni ’70 quando il Card Agglutination Trypanosomiasis Test (CATT) è stato sviluppato per lo screening sierologico. Purtroppo il CATT è applicabile solo alle infezioni da T.b. gambiense. Dagli anni ’80 il test è stato progressivamente utilizzato per lo screening della popolazione a rischio in Africa occidentale e centrale dove la forma gambiense della malattia è prevalente. Dagli anni 2010, gli strumenti per lo screening della HAT gambiense sono stati integrati dallo sviluppo di test sierologici individuali rapidi che si adattano meglio allo screening passivo presso le strutture sanitarie.

La conferma dell’infezione richiede test parassitologici per dimostrare la presenza di tripanosomi nel paziente. I parassiti possono essere presenti in qualsiasi fluido corporeo. Tuttavia, il numero di parassiti può essere così basso (soprattutto nella forma gambiense della malattia) che i metodi parassitologici disponibili possono non essere abbastanza sensibili per trovarli. Quindi un risultato parassitologico negativo in presenza di un test sierologico positivo non indica necessariamente l’assenza di infezione, e i test possono dover essere ripetuti nel tempo per ottenere la diagnosi.

Per un controllo e una sorveglianza efficaci della malattia del sonno, sono ancora necessari nuovi test. I nuovi test diagnostici dovrebbero essere accessibili, implementabili con protocolli semplici a qualsiasi livello di struttura sanitaria che richiedano una formazione e attrezzature minime, quindi facili da eseguire da qualsiasi operatore sanitario. Dovrebbero fornire risultati rapidi e affidabili con sensibilità e specificità ottimali, per una diagnosi incontrovertibile di entrambe le forme della malattia. Questo dovrebbe permettere un trattamento immediato, evitando esami parassitologici ingombranti. Inoltre, i test dovrebbero essere stabili a temperatura ambiente, non richiedere refrigerazione e avere un volume ragionevole per una facile conservazione e trasporto. Sono necessari anche metodi migliori per la stadiazione. I marcatori di fase in altri fluidi corporei come siero, urina o saliva sarebbero ideali per evitare la procedura invasiva di una puntura lombare.

Trattamento

La malattia del sonno è notoriamente difficile da trattare considerando la tossicità e la complessa somministrazione dei farmaci attualmente disponibili per il trattamento. Inoltre, la resistenza del parassita ai farmaci esistenti è sempre un rischio.

Solo quattro farmaci sono registrati per il trattamento della tripanosomiasi africana umana: pentamidina, suramin, melarsoprol ed eflornitina. Un quinto farmaco, il nifurtimox, è usato in combinazione sotto autorizzazioni speciali. Tuttavia, nessuno di loro è anodino poiché tutti hanno un certo livello di tossicità. La pentamidina e la suramina sono usate nella prima fase o nella fase iniziale delle infezioni da T.b.gambiense e T.b. rhodesiense rispettivamente.

L’eflornitina può essere usata in monoterapia ma solo nella seconda fase dell’infezione da T.b.gambiense poiché si è scoperto che non è efficace contro la malattia da T.b rhodesiense. Dal 2009, la combinazione di eflornitina e nifurtimox (NECT) è stata adottata come trattamento di prima linea per il secondo stadio della tripanosomiasi africana umana gambiense in tutti i paesi endemici della malattia. La combinazione di entrambi i farmaci riduce la durata del trattamento con eflornitina in monoterapia ed è più facile da somministrare, migliorando nel contempo il livello di efficacia e sicurezza.

L’eflornitina è ingombrante da somministrare e richiede personale abbastanza qualificato e materiale supplementare ingombrante e quindi una logistica elaborata. Per assicurare il suo ampio uso da parte dei Programmi Nazionali di Controllo della Malattia del Sonno (SSNCP) il farmaco viene distribuito gratuitamente in un kit contenente tutti i materiali, le spese e le attrezzature necessarie per la sua somministrazione. L’OMS ha anche formato il personale nazionale su come gestire il farmaco.

Melarsoprol è l’unico trattamento disponibile per lo stadio avanzato di T.b. rhodesiense, essendo anche usato come farmaco di seconda linea per lo stadio secondo o avanzato delle infezioni da T. b. gambiense.