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Oltre 1 milione di persone nel Regno Unito assumono levotiroxina sodica (L-T4). L’obiettivo della terapia è ripristinare il benessere del paziente e normalizzare i livelli sierici di tireotropina (TSH). La maggior parte dei pazienti risponde in modo soddisfacente, ma una minoranza di individui trattati presenta sintomi persistenti nonostante un’adeguata correzione biochimica. La cura di questi individui è impegnativa e rimane oggetto di un notevole interesse pubblico.
UNA PROSPETTIVA STORICA
Le forme sintetiche di L-T4, disponibili dagli anni 50, sono state introdotte senza alcuna considerazione della necessità di studi randomizzati controllati. Gli estratti di tiroide suina esistenti erano tutt’altro che fisiologici, poiché la tiroide suina produce tiroxina (T4) e tri-iodotironina (T3) in un rapporto di 4:1, rispetto al rapporto di 14:1 della tiroide umana. Una misurazione più accurata del TSH sierico ha fatto sì che ai pazienti venissero prescritte dosi più basse di L-T4 rispetto ai decenni precedenti, che erano più strettamente abbinate ai loro livelli sierici di TSH, T4 e T3.
L’USO DELLA TERAPIA COMBINATA
I dati disponibili su 1.355 pazienti in 13 studi randomizzati controllati di L-T4+L-T3 (liotironina) rispetto alla monoterapia con L-T4 non rivelano prove sufficienti che il trattamento combinato sia più efficace della monoterapia.
Gli endocrinologi dovrebbero escludere le malattie autoimmuni associate all’autoimmunità tiroidea, rassicurare i pazienti sulla loro condizione e sostenerli nel venire a patti con una malattia cronica che richiede farmaci per tutta la vita. Se i sintomi persistono ancora per 6 mesi o più, alcuni endocrinologi prenderanno in considerazione un trattamento combinato su base sperimentale.
‘La sospensione improvvisa della terapia con L-T3 non è supportata, poiché la necessità clinica dovrebbe venire prima delle considerazioni finanziarie.’
Nel 2016 la British Thyroid Association (BTA) ha pubblicato una dichiarazione approvata dalla British Thyroid Foundation e dalla Society for Endocrinology sulle attuali migliori pratiche per la gestione dell’ipotiroidismo primario.1 La decisione di intraprendere una sperimentazione della terapia combinata L-T4/L-T3 in pazienti che non hanno inequivocabilmente beneficiato della L-T4 dovrebbe essere presa dopo una discussione aperta ed equilibrata dei benefici incerti, dei probabili rischi di sovrasostituzione e della mancanza di dati sulla sicurezza a lungo termine. Tali pazienti dovrebbero essere seguiti da endocrinologi accreditati con documentazione dell’accordo dopo una discussione pienamente informata e compresa.
DISPONIBILITÀ DELLA L-T3
Di recente, molti pazienti sono stati informati della mancanza di disponibilità della L-T3 sulla base del costo. L’aumento del prezzo della L-T3 è sorto perché i prodotti generici nel NHS non sono controllati per incoraggiare i prezzi competitivi e mantenere i prezzi bassi. Tuttavia, questo può avere l’effetto opposto quando c’è un numero limitato di fornitori per un prodotto, poiché i fornitori possono scegliere di aumentare i prezzi unilateralmente.
Alcuni anni fa, la L-T3 è diventata generica con un unico fornitore, Goldshield, che è diventato AMCo, e ora Concordia. C’è stato un aumento graduale dei prezzi, in particolare negli ultimi 3 anni, e questo aumento sembra essersi verificato più notevolmente nel Regno Unito rispetto ad altri paesi europei. La Competition and Markets Authority (il cane da guardia della concorrenza) ha indagato e dovrebbe riferire a breve.
Ritirando o introducendo la L-T3
Il ritiro improvviso della terapia con L-T3 non è supportato, poiché la necessità clinica dovrebbe venire prima delle considerazioni finanziarie. Per i pazienti che sono da tempo in terapia con L-T3 e che si ritiene siano stabili, un passaggio alla monoterapia con L-T4 non dovrebbe essere attuato senza un’attenta discussione. In questi casi, il cambiamento di trattamento può comportare una significativa instabilità dello stato della tiroide e risultati clinici potenzialmente indesiderati, che possono rivelarsi più costosi rispetto alla continuazione della terapia con L-T3.
Per i pazienti con ipotiroidismo che non sono in trattamento con L-T3 ma desiderano essere trattati con L-T3, i principi nel processo decisionale dovrebbero essere in accordo con quelli delineati nella dichiarazione BTA e in linea con i migliori principi della buona pratica medica. I trattamenti combinati di L-T3 e L-T4 dovrebbero essere iniziati e supervisionati solo da endocrinologi accreditati.
Nei pazienti in cui si decide di passare dal trattamento combinato di L-T3 e L-T4 o dalla monoterapia L-T3 alla monoterapia L-T4, la transizione dovrebbe essere fatta con cautela e gradualmente, con l’obiettivo di evitare una sotto-sostituzione o un eccesso di ormoni tiroidei. Il fabbisogno finale di L-T4 sarà probabilmente di circa 1,6 µg/kg. Qualsiasi informazione sul precedente dosaggio di L-T4 che ha raggiunto un TSH sierico all’interno del range di riferimento sarà un’utile guida per prevedere il fabbisogno individuale.
A causa della lunga emivita della L-T4 e della breve emivita della L-T3, un “passaggio diretto” da L-T3 a L-T4 può risultare in una fase di sotto-sostituzione, specialmente in quelli precedentemente trattati con L-T3 monoterapia. La riduzione graduale della L-T3 in concomitanza con l’introduzione della L-T4 può essere un’alternativa preferibile. Si raccomanda una valutazione frequente dello stato clinico e biochimico della tiroide fino al raggiungimento della stabilità. La consapevolezza della farmacocinetica della L-T3 e della L-T4 è importante nell’interpretazione dei test di funzionalità tiroidea durante il periodo di transizione.
Nei pazienti con cancro alla tiroide, dove la L-T3 è raccomandata in preparazione alla terapia con radioiodio o alla diagnostica per immagini, l’accesso alla L-T3 è imperativo e la sostituzione con la L-T4 è inappropriata. La terapia combinata L-T4/L-T3 non è raccomandata in gravidanza, in pazienti di età superiore ai 60 anni o in pazienti di qualsiasi età con malattie cardiache note, in quanto è necessaria una cura aggiuntiva per evitare una sostituzione eccessiva. Gli estratti di tiroide animale essiccata rimangono sconsigliati nella gestione dell’ipotiroidismo.
Mark Vanderpump, medico consulente ed endocrinologo, The Physicians’ Clinic, Londra
Twitter: @DrMVanderpump
Mark Vanderpump è l’ex presidente del BTA.