Philadelphia Hospital for the Insane, Philadelphia, PA c. 1900La storia degli ospedali psichiatrici un tempo era strettamente legata a quella di tutti gli ospedali americani. Coloro che hanno sostenuto la creazione dei primi ospedali pubblici e privati dell’inizio del XVIII secolo hanno riconosciuto che una missione importante sarebbe stata la cura e il trattamento di coloro che avevano gravi sintomi di malattie mentali. Come la maggior parte degli uomini e delle donne fisicamente malati, tali individui rimanevano con le loro famiglie e ricevevano le cure nelle loro case. Le loro comunità mostravano una significativa tolleranza per quelli che vedevano come strani pensieri e comportamenti. Ma alcuni di questi individui sembravano troppo violenti o distruttivi per rimanere a casa o nelle loro comunità. Nelle città della costa orientale, sia gli ospizi pubblici che gli ospedali privati riservarono reparti separati per i malati di mente. Gli ospedali privati, infatti, dipendevano dal denaro pagato dalle famiglie più ricche per curare i loro mariti, mogli, figli e figlie malati di mente per sostenere la loro principale missione caritatevole di curare i poveri malati fisici.

Ma i primi decenni del diciannovesimo secolo portarono negli Stati Uniti nuove idee europee sulla cura e il trattamento dei malati di mente. Queste idee, presto chiamate “trattamento morale”, promettevano una cura per le malattie mentali a coloro che cercavano un trattamento in un tipo molto nuovo di istituzione: un “manicomio”. Il trattamento morale dei pazzi era costruito sul presupposto che coloro che soffrivano di malattie mentali potevano trovare la loro strada verso la guarigione e un’eventuale cura se trattati gentilmente e in modi che facevano appello alle parti della loro mente che rimanevano razionali. Ripudiava l’uso di dure costrizioni e lunghi periodi di isolamento che erano stati usati per gestire i comportamenti più distruttivi degli individui malati di mente. Dipendeva invece da ospedali appositamente costruiti che fornivano ambienti di campagna tranquilli, isolati e pacifici; opportunità di lavoro e ricreazione significativi; un sistema di privilegi e ricompense per comportamenti razionali; e tipi di costrizione più gentili usati per periodi più brevi.

Molti degli ospedali privati più prestigiosi cercarono di implementare alcune parti del trattamento morale nei reparti che ospitavano i pazienti malati di mente. Ma il Friends Asylum, fondato dalla comunità quacchera di Filadelfia nel 1814, fu il primo istituto costruito appositamente per attuare il programma completo di trattamento morale. Il Friends Asylum rimase unico in quanto era gestito da un personale laico piuttosto che da uomini e donne medici. Le istituzioni private che seguirono rapidamente, al contrario, scelsero medici come amministratori. Ma tutte scelsero siti tranquilli e appartati per questi nuovi ospedali in cui avrebbero trasferito i loro pazienti pazzi. Il Massachusetts General Hospital costruì il McLean Hospital fuori Boston nel 1811; il New York Hospital costruì il Bloomingdale Insane Asylum a Morningside Heights nella parte alta di Manhattan nel 1816; e il Pennsylvania Hospital stabilì l’Istituto del Pennsylvania Hospital dall’altra parte del fiume dalla città nel 1841. Thomas Kirkbride, l’influente sovrintendente medico dell’Istituto dell’Ospedale della Pennsylvania, sviluppò quello che divenne rapidamente noto come il “Piano Kirkbride” per come gli ospedali dedicati al trattamento morale dovrebbero essere costruiti e organizzati. Questo piano, il prototipo per molti futuri manicomi privati e pubblici, prevedeva che non più di 250 pazienti vivessero in un edificio con un nucleo centrale e lunghe ali vaganti disposte in modo da fornire sole e aria fresca, nonché privacy e comfort.

Gruppo di terapia occupazionale, Ospedale di Philadelphia per le malattie mentali, Thirty-fourth and Pine StreetsWith both the ideas and the structures established, reformers throughout the United States urged that the treatment available to those who could afford private care now be provided to poorer insane men and women. Dorothea Dix, un’insegnante del New England, divenne la voce più importante e la presenza più visibile in questa campagna. Dix viaggiò per tutto il paese negli anni 1850 e 1860 testimoniando, stato dopo stato, sulla situazione dei loro cittadini malati di mente e sulle cure che un manicomio statale appena creato, costruito secondo il piano Kirkbride e che praticava un trattamento morale, prometteva. Negli anni 1870 praticamente tutti gli stati avevano uno o più di questi manicomi finanziati dalle tasse statali.

Negli anni 1890, tuttavia, queste istituzioni erano tutte sotto assedio. Considerazioni economiche giocarono un ruolo sostanziale in questo assalto. I governi locali potevano evitare i costi di cura degli anziani residenti negli ospizi o negli ospedali pubblici ridefinendo quella che allora veniva definita “senilità” come un problema psichiatrico e mandando questi uomini e donne nei manicomi finanziati dallo stato. Non sorprende che il numero di pazienti nei manicomi crebbe esponenzialmente, ben oltre la capacità disponibile e la volontà degli stati di fornire le risorse finanziarie necessarie per fornire cure accettabili. Ma anche le considerazioni terapeutiche giocarono un ruolo. La promessa di un trattamento morale si confrontava con la realtà che molti pazienti, soprattutto se affetti da qualche forma di demenza, non potevano o non rispondevano quando venivano posti in un ambiente manicomiale.

Philadelphia Hospital for the Insane, Philadelphia, PA c. 1900I sovrintendenti medici dei manicomi presero sul serio queste critiche. Il loro sforzo più significativo per migliorare la qualità della cura dei loro pazienti fu l’istituzione di scuole di formazione per infermieri all’interno delle loro istituzioni. Le scuole di formazione per infermieri, istituite per la prima volta negli ospedali generali americani negli anni 1860 e 1870, si erano già dimostrate fondamentali per il successo di questi particolari ospedali, e i sovrintendenti dei manicomi speravano che avrebbero fatto lo stesso per le loro istituzioni. Questi amministratori fecero un passo insolito. Piuttosto che seguire un modello europeo accettato in cui coloro che si formavano come infermieri nelle istituzioni psichiatriche sostenevano un esame di credenziali separato e portavano un titolo diverso, insistettero che tutti gli infermieri che si formavano nelle loro istituzioni psichiatriche sostenevano lo stesso esame di quelli che si formavano negli ospedali generali e portavano lo stesso titolo di “infermiera registrata”. I leader della nascente American Nurses Association lottarono duramente per impedirlo, sostenendo che coloro che si erano formati nei manicomi non avevano le necessarie esperienze mediche, chirurgiche e ostetriche comuni agli infermieri formati negli ospedali generali. Ma non riuscirono a prevalere politicamente. Ci sarebbero voluti decenni prima che i leader infermieristici americani avessero il peso sociale e politico necessario per assicurare che tutti i diplomati delle scuole di formazione – indipendentemente dal luogo della loro formazione – avessero esperienze cliniche e di classe comparabili.
Byberry State Hospital, Philadelphia, PA c. 1920Al momento è difficile valutare l’impatto delle scuole di formazione per infermieri sulla cura effettiva dei pazienti negli istituti psichiatrici. In alcune grandi istituzioni pubbliche, gli studenti lavoravano solo in reparti particolari. Sembra che abbiano avuto un impatto più sostanziale sulla cura dei pazienti in ospedali psichiatrici molto più piccoli e privati dove hanno avuto più contatti con più pazienti. Tuttavia, può essere che il loro contributo più duraturo sia stato quello di aprire la pratica dell’infermieristica professionale agli uomini. Le scuole di formazione nei manicomi, a differenza di quelle negli ospedali generali, accolsero attivamente gli uomini. Gli studenti maschi trovavano posto o in scuole che accettavano anche le donne o in scuole separate formate solo per loro.

Le scuole di formazione per infermieri, tuttavia, non potevano fermare l’assalto ai manicomi psichiatrici. La crisi economica degli anni ’30 tagliò drasticamente gli stanziamenti statali, e la seconda guerra mondiale creò gravi carenze di personale. Gli psichiatri stessi iniziarono a cercare altre opportunità di pratica identificandosi più strettamente con la medicina generale, più riduzionista. Alcuni stabilirono programmi separati – spesso chiamati “ospedali psichiatrici” – all’interno degli ospedali generali per trattare i pazienti affetti da malattie mentali acute. Altri si rivolsero al nuovo Movimento di Igiene Mentale dei primi del Novecento e crearono cliniche ambulatoriali e nuove forme di pratica privata incentrate sulla prevenzione attiva dei disturbi che potrebbero portare a un ricovero psichiatrico. E altri ancora sperimentarono nuove forme di terapie che ponevano la patologia cerebrale come causa della malattia mentale nello stesso modo in cui i medici ponevano la patologia in altri organi del corpo come causa dei sintomi fisici: provarono l’insulina e le terapie con shock elettrico, la psicochirurgia e diversi tipi di farmaci.

Negli anni ’50, la campana a morto dei manicomi psichiatrici era suonata. Un nuovo sistema di case di cura avrebbe soddisfatto i bisogni degli anziani vulnerabili. Un nuovo farmaco, la clorpromazina, offriva la speranza di curare i sintomi psichiatrici più persistenti e gravi. E un nuovo sistema di cura della salute mentale, il sistema di salute mentale comunitario, avrebbe restituito coloro che soffrono di malattie mentali alle loro famiglie e alle loro comunità.

Oggi, solo un piccolo numero degli storici ospedali psichiatrici pubblici e privati esiste. L’assistenza e il trattamento psichiatrico sono ora forniti attraverso una rete di servizi che includono servizi di crisi, unità di assistenza psichiatrica acuta a breve termine e basate sull’ospedale generale, e servizi ambulatoriali che vanno da ambienti di vita assistita per ventiquattro ore a cliniche e uffici di medici che offrono una gamma di trattamenti psicofarmacologici e psicoterapeutici. La qualità e la disponibilità di questi servizi ambulatoriali variano ampiamente, portando alcuni storici ed esperti di politica a chiedersi se i “manicomi”, nel vero senso della parola, potrebbero essere ancora necessari per gli individui più vulnerabili che hanno bisogno di ambienti di vita assistita.

Patricia D’Antonio è Carol E. Ware Professor in Mental Health Nursing, Chair, Department of Family and Community Health, Director, Barbara Bates Center for the Study of the History of Nursing e Senior Fellow, Leonard Davis Institute of Health Economics.