di Mark Zweig, MD, e Emily DeVoto, PhD, due persone che hanno pensato molto a come i giornalisti coprono la ricerca medica
di nuovo a “Suggerimenti per comprendere gli studi”
Il primo tentativo di uno scrittore di salute di esprimere i risultati di un nuovo studio osservazionale recitava: “Il consumo frequente di pesce era associato a una riduzione del 50% del rischio relativo di morire per un attacco di cuore.” La reazione del suo editore? Slash. Troppo verboso, troppo passivo. La riscrittura dell’editor? “Le donne che mangiavano pesce cinque volte a settimana hanno tagliato il loro rischio di morire più tardi per un attacco di cuore della metà”. Questa modifica sembra abbastanza giusto – o lo è? Il cambiamento ha fatto snellire il messaggio, ma con un costo non così ovvio, involontario per il significato. Era il consumo di pesce dei soggetti ‘davvero responsabile per il loro morire meno frequentemente da attacchi di cuore? La nuova formulazione suggerisce che è il caso, ma lo studio originale non supporta una conclusione di causa ed effetto.
Gli studi epidemiologici – o osservazionali – esaminano l’associazione tra ciò che è noto nel gergo epidemiologico come un’esposizione (ad esempio, un cibo, qualcosa nell’ambiente, o un comportamento) e un risultato (spesso una malattia o morte). A causa di tutte le altre esposizioni che si verificano simultaneamente nella complessa vita degli esseri umani che vivono liberi e che non possono mai essere completamente considerate, tali studi non possono fornire prove di causa ed effetto; possono solo fornire prove di qualche relazione (tra esposizione e risultato) che un disegno più forte potrebbe esplorare ulteriormente. In altre parole, gli studi osservazionali non possono distinguere la direzione – se l’esposizione A influenza il risultato B, o B influenza A, o entrambi sono influenzati da qualcos’altro, anche se questa associazione può essere forte e coerente. Quale altro disegno potrebbe illuminare la natura causale e la direzione della relazione, se presente?
L’unico disegno di studio che coinvolge gli esseri umani che si eleva al livello di dimostrare causa ed effetto è uno studio randomizzato. In questo disegno, ai soggetti dello studio viene assegnata un’esposizione (o una condizione di controllo) a caso, indipendentemente da qualsiasi altra esposizione nella loro vita, e si presume che tutte queste altre esposizioni siano uguali tra il gruppo trattato e il gruppo di controllo dei soggetti (e questo può essere dimostrato). Di conseguenza, l’unica differenza tra i gruppi è se ricevono l’esposizione in studio o la condizione di controllo. Questo approccio è un vero esperimento. Qualsiasi differenza nel risultato visto tra il gruppo di controllo e quello sperimentale dovrebbe essere dovuto all’unico fattore o variabile che differisce.
Perché gli studi osservazionali non sono randomizzati, non possono controllare tutte le altre inevitabili, spesso non misurabili, esposizioni o fattori che possono effettivamente causare i risultati. Quindi, qualsiasi “collegamento” tra causa ed effetto negli studi osservazionali è speculativo al meglio.
Nel riferire sulla ricerca osservazionale, il linguaggio qui è cruciale, perché il pubblico potrebbe non avere abbastanza familiarità con le prove epidemiologiche e il disegno dello studio per apprezzare le sfumature. Per un pubblico generico, un linguaggio come “il consumo di pesce è legato al rischio di attacchi di cuore” può sembrare causale anche quando una relazione causale non è garantita.
Una sottile trappola si verifica nella transizione dal linguaggio cauto, non direzionale, non causale, passivo che gli scienziati usano nel riportare i risultati degli studi osservazionali al linguaggio attivo favorito nei mass media. Il linguaggio attivo va bene in generale – chi vuole scrivere come uno scienziato? Ma i problemi possono sorgere quando l’uso del linguaggio causale non è giustificato dal disegno dello studio. Per esempio, una descrizione di un’associazione (per esempio, associata a un rischio ridotto) può diventare, attraverso un cambiamento nella voce attiva (riduce il rischio), una descrizione ingiustificata di causa ed effetto. C’è un mondo di differenza di significato tra dire “A era associato ad un aumento di B” e dire “A ha aumentato B”. La differenza può sembrare sottile in termini di linguaggio, ma è grande in termini di significato.
Infatti, in pratica, un passaggio al linguaggio causale può avvenire in qualsiasi fase: scrittura, editing, o composizione del titolo, con effetti simili sul significato. Senza attenzione al disegno sottostante agli studi, possono insinuarsi distorsioni nella formulazione che potrebbero portare i lettori a sopravvalutare il significato di un dato studio e forse anche a fare scelte di vita che le prove non giustificano.
Un altro problema per i giornalisti può sorgere nel linguaggio che gli scienziati stessi e altri usano per descrivere i risultati degli studi osservazionali. A volte anche gli scienziati e chi scrive i comunicati stampa scivolano nel linguaggio causale nell’esprimere i risultati degli studi osservazionali. Potreste scoprire che il linguaggio in una pubblicazione scientifica è accuratamente scelto per la conclusione nell’abstract o nel testo, ma non è usato così rigorosamente nella sezione della discussione. Quindi, prendere in prestito il linguaggio da pubblicazioni scientifiche richiede cautela.
| Disegno dello studio | Versione dei risultati dei ricercatori | Versione dei risultati dei giornalisti | Problema | Lingua suggerita |
|---|---|---|---|---|
| Studio prospettico di coorte su grassi alimentari e maculopatiamaculopatia legata all’età (osservazionale) | Una riduzione del 40% della maculopatia precoce legata all’età è stata associata al consumo di pesce almeno una volta alla settimana. | Il consumo di pesce può aiutare a preservare la vista nelle persone anziane. | Preservare e aiutare sono entrambi attivi e causali; può aiutare suona come un avvertimento progettato per trasmettere incertezza, ma la causalità è ancora implicita. | “Le persone che mangiavano pesce almeno una volta a settimana sono stati osservati per avere meno casi di un certo tipo di problema agli occhi. Tuttavia, un vero studio sperimentale randomizzato sarebbe necessario per attribuire questo al loro consumo di pesce, piuttosto che a qualche altro fattore nella loro vita. Questo era uno studio osservazionale – non una prova.” |
| Studio di coorte prospettico della relazione tra spesa energetica attività di vita libera e la mortalità negli adulti più anziani (osservazionale) | La spesa energetica attività è stata fortemente associata con minore rischio di mortalità in adulti anziani sani. Per ogni 287 kcal/giorno di dispendio energetico in attività di vita libera, c’è circa un 30% in meno di rischio di mortalità. | Gli autori hanno calcolato che i partecipanti che hanno fatto 75 minuti al giorno di attività hanno abbassato il loro rischio di morire del 30% | Abbassato il loro rischio è causale; fortemente associato al rischio inferiore non lo è. | “I ricercatori hanno osservato che le persone che hanno usato più energia nella vita quotidiana avevano un rischio inferiore di morire (entro un certo periodo di tempo). Tuttavia, uno studio osservazionale come questo non può dimostrare che l’uso di più energia nell’attività quotidiana ha effettivamente causato il minor rischio di morire, perché altri fattori possono aver giocato un ruolo.” |
| Studio di coorte prospettico della relazione tra consumo di caffè e diabete tra le donne in postmenopausa (osservazionale) | Rispetto alle donne che hanno riportato 0 tazze di caffè al giorno, le donne che hanno consumato 6 o più avevano un 22% più basso rischio di diabete | In generale, coloro che hanno bevuto di più erano 22 per cento meno probabilità di avere il diabete, con bevitori decaffeinati raccogliendo un po ‘maggiore beneficio | 22 per cento meno probabile è corretto; raccogliendo un beneficio maggiore è causale. | “Nel complesso, coloro che hanno bevuto più caffè erano 22 per cento meno probabilità di avere il diabete. Ma, questo tipo di studio non può dimostrare che bere caffè effettivamente causato la minore probabilità di ottenere il diabete. Un trial randomizzato è necessario per mostrare causa ed effetto.” |
| Studio prospettico di coorte di assunzione di pesce e malattia coronarica nelle donne (Nurses’ Health Study; osservazionale) | Tra le donne, un maggiore consumo di pesce è associato ad un minor rischio di malattia coronarica (CHD), in particolare i decessi CHD | Le donne che mangiavano pesce 5 volte a settimana tagliare il loro rischio di morire più tardi per un attacco di cuore della metà | Tagliare il loro rischio di morire è causale. | “Rispetto alle donne che mangiavano raramente pesce, quelli che mangiavano pesce regolarmente avevano meno malattie cardiache e morte correlata. Ma, questo tipo di studio, che osserva solo persone, piuttosto che assegnare loro casualmente a mangiare pesce o non, non può dimostrare che il consumo di pesce aveva un effetto protettivo.” |
| Studio di coorte prospettico di uso di aspirina e incidenza del cancro tra gli Stati Uniti. uomini e donne (osservazionale) | L’uso quotidiano a lungo termine dell’aspirina per adulti può essere associato a una modesta riduzione dell’incidenza globale del cancro | Una maggiore dose di aspirina sembra scongiurare alcuni tumori L’effetto più forte è stato per il cancro al colon. | Stare fuori è causale e attivo; l’effetto è causale. Sembra, usato come un avvertimento, non annulla l’implicazione di causalità. | “Perché lo studio era basato sull’osservazione piuttosto che un vero e proprio esperimento, ancora non sappiamo se l’aspirina aveva veramente un effetto protettivo’ contro il cancro. Uno studio randomizzato sarebbe necessario per dimostrare quel nesso causale.” |
| Studio caso-controllo di uso di alcol e rischio di cancro al seno (osservazionale) | Ogni uso di alcol negli ultimi 20 anni è stato associato a un 1.3 volte il rischio di cancro al seno | bere alcol in qualsiasi momento nei 20 anni precedenti ha aumentato il rischio di cancro al seno del 30 per cento | Aumentato è stato convertito in un verbo attivo, causale, anche se i ricercatori lo avevano usato come aggettivo in una dichiarazione non causale | “Ma i lettori non dovrebbero saltare alla conclusione che l’uso di alcol aumenta il rischio di cancro al seno. Questa è una conclusione che uno studio osservazionale non può raggiungere. Altri fattori nella vita delle donne possono aver rappresentato il rischio. Solo uno studio clinico randomizzato può stabilire una causa.” |
| Studio caso-controllo annidato della relazione tra soppressione dell’acido e fratture dell’anca nei pazienti (osservazionale) | La terapia a lungo termine, in particolare ad alte dosi, è associato ad un aumentato rischio di frattura dell’anca | Farmaci che sopprimono gli acidi possono rendere le fratture più probabile Prendendo inibitori della pompa protonica per più di un anno ha aumentato la probabilità di una frattura dell’anca del 44 per cento | Rendere le fratture più probabile è causale, come è aumentato la probabilità; il caveat può non annulla il suggerimento di causalità | “Lo studio ha mostrato che le persone che hanno preso inibitori della pompa protonica per più di un anno erano 44 per cento più probabilità di avere una frattura dell’anca. Tale conclusione richiederebbe uno studio randomizzato che include un gruppo di controllo che non ha preso i farmaci. In questo studio osservazionale qualche altro fattore potrebbe aver aumentato le fratture. Questo non significa che il collegamento statistico (associazione) non è reale; significa solo che uno studio come questo non può dimostrare che i farmaci erano i colpevoli.” |
Gli scrittori di notizie a volte cercano di qualificare i risultati utilizzando parole come “sembra”, “può” o “sembra”. Queste parole hanno lo scopo di trasmettere incertezza, che è un impulso sano quando si descrivono studi imperfetti (cioè la maggior parte di essi), ma lasciano comunque al lettore l’idea che, per quanto incerti siano i risultati, la relazione tra l’esposizione e il risultato è di causa ed effetto.
Anche se gran parte della nostra preoccupazione riguarda i verbi passivi che i giornalisti convertono in attivi, o gli aggettivi (rischio “inferiore”) che i giornalisti convertono in verbi (“abbassato” il rischio), i nomi che implicano causalità sono un altro problema frequente. Per esempio, “l’effetto protettivo”, “protezione”, o “il beneficio” appare spesso nei rapporti sugli studi osservazionali. Invitiamo i giornalisti ad evitare questo linguaggio. Un’alternativa potrebbe essere, “Le persone che mangiavano più pesce sono stati osservati per avere meno attacchi di cuore. Tuttavia per attribuire questa osservazione al consumo di pesce, piuttosto che a qualche altro fattore nella loro vita, è necessario uno studio randomizzato.”
Cosa deve fare il giornalista coscienzioso? Parte del lavoro del giornalista sanitario è quello di capire la differenza tra i disegni di studio utilizzati nella ricerca epidemiologica rispetto alla ricerca sperimentale, per guardare la descrizione del disegno dello studio – idealmente dall’articolo originale – e poi scegliere la formulazione appropriata per descrivere i risultati nel pezzo di notizie. Per i rapporti osservazionali, la formulazione potrebbe includere una qualificazione sul significato dei risultati (vedi “linguaggio suggerito”, colonna di destra della tabella). Per esempio, “La ricerca sperimentale è necessaria prima di poter dire che mangiare pesce abbassa la probabilità di morire di malattia coronarica”. Oppure, “Uno studio che assegna in modo casuale le persone a mangiare pesce o non mangiare pesce è necessario per dimostrare che è mangiare pesce che effettivamente abbassa la probabilità di morire di malattie cardiache.” (Quest’ultima può essere la scelta migliore, perché è il processo di randomizzazione che elimina più efficacemente altre possibili cause.)
Il giornalista sanitario ha l’opportunità di aggiungere grande valore al pezzo offrendo il contesto. Praticamente tutta la ricerca avviene nel contesto del lavoro precedente. Il significato di una nuova ricerca è impossibile da apprezzare senza tener conto della ricerca esistente. Ci possono essere incongruenze e incertezze nei dati esistenti, e possibilmente importanti controversie tra gli scienziati che lavorano nel campo.
Perché un singolo nuovo studio raramente può stare da solo nel suo significato, suggeriamo che i giornalisti sanitari si concentrino, dove possibile, sull’aiutare il pubblico a capire i limiti della nuova ricerca e come si inserisce nel corpo di conoscenze esistenti. A nostro parere, il giornalista può aggiungere il massimo fornendo un contesto equilibrato e ponderato. Questo in definitiva aiuterà il pubblico ad apprezzare meglio il processo scientifico e ad afferrare più pienamente il significato dei nuovi risultati.
CONCLUSIONE: Una parte importante del riportare i risultati della ricerca nelle notizie sulla salute sta nell’attenzione al linguaggio che può in modo sottile implicare relazioni di causa-effetto, dove il disegno dello studio sottostante non garantisce tale linguaggio. Esortiamo i giornalisti del settore sanitario ad essere consapevoli di quando il linguaggio causale è giustificato dal disegno dello studio e quando non lo è. La vigilanza dei giornalisti sanitari per queste sottigliezze risulterà in una comunicazione più accurata dei risultati della ricerca al pubblico. Questo, combinato con la fornitura di un contesto pertinente, porterà, si spera, ad un pubblico più scientificamente alfabetizzato che i redattori del New England Journal of Medicine hanno cercato scrivendo l’editoriale del 1994 intitolato, “Clinical Research – What Should the Public Believe?” (Angell M, Kassirer JP. NEJM 1994;331:189-190).