Rapporto sul caso
Una donna di 20 anni, senza storia di problemi medici, è stata ammessa all’ospedale il 4 febbraio 2002, con una storia di 3 settimane di astenia, mialgia, febbre di basso grado, ritenzione urinaria e visione offuscata. L’esame fisico ha mostrato debolezza di tutte le estremità, paresi degli arti inferiori e iperreflessia generalizzata. L’esame oculare ha mostrato una papillite bilaterale e una neurite ottica. Alla paziente è stato somministrato aciclovir (10 mg/kg, 3x/giorno) per l’encefalite clinica. Nonostante questo trattamento, la sua paresi è aumentata mentre era in ospedale; era costretta a letto e incapace di sedersi senza sostegno. I risultati della tomografia computerizzata cranica sono stati riportati come normali. La risonanza magnetica (MRI) ha mostrato una lesione focale nel talamo sinistro, un allargamento della corda midollare e lesioni multiple nella materia bianca del midollo spinale. Questi risultati erano coerenti con la mielite infiammatoria ma non con la sclerosi multipla. La paziente non ha mostrato alcuna anomalia immunitaria.
Dopo il ricovero, il suo primo campione di liquido cerebrospinale (CSF) era chiaro con una pressione di apertura elevata. La sua analisi di routine indicava 178 leucociti/mm3, con il 90% di linfociti. I livelli di proteine totali e di glucosio erano rispettivamente 0,77 g/L e 1,8 mmol/L. Tutte le colture del CSF erano negative per gli organismi batterici e fungini. Il campione era positivo per il DNA virale HHV-6 mediante la reazione a catena della polimerasi (PCR) (1) utilizzando i primer H6.6 (5′-AAGCTTGCACAATGCCAAAACAG-3′) e H6.7 (5′-CTCGAGTATGCCGAGACCCCTAATC-3′) amplificando una sequenza target di 223 bp localizzata sull’open reading frame 13 di HHV-6 e seguita dall’ibridazione con la sonda 5R (5′-CCGTCTTACTGTATCCGAAACAACTGTCTG-3′), mentre la ricerca di altri herpesvirus (i..e, virus dell’herpes simplex di tipo 1 e 2, citomegalovirus, virus di Epstein-Barr e virus della varicella zoster) ed enterovirus mediante PCR è rimasta negativa. L’HHV-6 è risultato di tipo A con un metodo di tipizzazione precedentemente descritto (2).
Figura
Figura. Corso clinico e terapeutico e analisi del liquido cerebrospinale. Il dosaggio dell’aciclovir era di 10 mg/kg, 3x/giorno, il metilprednisolone era di 1 g/giorno, il cidofovir era di 5 mg/kg 1 giorno, il ganciclovir era di 5 mg/kg, 2x/giorno.
Perché la paziente si stava deteriorando rapidamente, le è stata data una dose elevata di metilprednisolone endovena per 5 giorni. Questo trattamento non era potente. Quando la diagnosi di encefalomielite da HHV-6 è stata stabilita, il metilprednisolone è stato interrotto e la terapia con cidofovir (5 mg/kg per 1 giorno) è stata somministrata. Il paziente cominciò a recuperare e 6 giorni dopo questa terapia, i risultati dell’analisi del CSF mostrarono 115 leucociti/mm3, con il 95% di linfociti, un livello di proteine di 0,6 g/L e risultati negativi dell’amplificazione di HHV-6. Il paziente ha sperimentato una reazione cutanea avversa al probenecid dato con cidofovir, e il trattamento è stato interrotto. Il 27 febbraio, la paziente mostrava ancora anomalie neurologiche, e il suo CSF era ancora una volta positivo per HHV-6 tramite PCR. Il ganciclovir per via endovenosa (5 mg/kg due volte al giorno) è stato quindi prescritto per 15 giorni. Entro 1 mese, la paziente aveva recuperato completamente, senza sequele o anomalie alla risonanza magnetica. Un anno dopo l’episodio di encefalomielite, la paziente è rimasta priva di difetti neurologici (Figura).
Sono stati prelevati diversi campioni di siero dalla paziente nei giorni 2, 12, 22 e 66 dopo il suo ricovero. I test sierologici hanno mostrato per ogni siero lo stesso risultato: un titolo di immunoglobuline (Ig) G anti-HHV-6 di 160 per il test di immunofluorescenza, accompagnato da IgM anti-HHV-6, tranne il giorno 66, mostrando che il virus era tornato al suo stato latente. L’indice di avidità, misurato secondo la procedura descritta da Ward et al. (3), era vicino al 100% nei primi tre campioni di siero, suggerendo che questo episodio era una riattivazione di un’infezione virale esistente. I test sierologici per l’HIV erano ripetutamente negativi, così come i test per il virus herpes simplex, il virus Epstein-Barr (EBV) e il citomegalovirus. La PCR dell’HHV-6 eseguita sulle cellule mononucleate del sangue periferico era positiva, sebbene fosse negativa nei campioni di siero.
La stessa donna è stata ammessa al pronto soccorso 1 mese dopo la dimissione a causa di disetesia degli arti inferiori, tonsillite, astenia e febbre di basso grado. Abbiamo ipotizzato che potesse essere una nuova riattivazione dell’infezione da HHV-6, ma questo non è stato confermato. Si trattava, infatti, di un’infezione primaria da EBV. Un mese dopo, le manifestazioni neurologiche erano completamente scomparse.