dai redattori di WoundSource

Gestione del rischio di lesioni da pressione/ulcere nelle cure palliative e Hospice

Le cure palliative e Hospice non sono la stessa cosa, ma entrambe condividono un obiettivo. Entrambe si concentrano sui bisogni fisici, mentali, sociali e spirituali di un paziente. Le cure palliative possono iniziare alla diagnosi e al trattamento o per i pazienti in qualsiasi fase della loro malattia. I pazienti potrebbero non voler ricevere un trattamento aggressivo per le ferite che non guariscono a causa di malattie sottostanti, dolore e/o costi.1

Le cure hospice sono per i pazienti terminali che sono entro sei mesi dalla morte. Questi pazienti non vogliono più soffrire o cercare trattamenti nuovi o difficili che potrebbero non migliorare o prolungare la loro vita. Hospice è morire con dignità, che può essere considerato il modello per la qualità della vita, ed è caratterizzato da un approccio orientato al team che è fatto su misura per onorare i bisogni e i desideri del paziente.1

Anche se le cure palliative e l’hospice sono diverse, gli interventi per prevenire o ridurre l’incidenza di lesioni da pressione/ulcere sono simili per entrambi:2

• Tornare e riposizionare a intervalli periodici, secondo i desideri e la tolleranza del paziente. Si può cambiare la superficie di supporto per migliorare la ridistribuzione della pressione e il comfort:
• ogni quattro ore su un materasso che ridistribuisce la pressione
• ogni due ore su un materasso che non ridistribuisce la pressione
• Pre-medicare il paziente da 20 a 30 minuti prima dei cambiamenti di posizione per i pazienti con dolore significativo durante i movimenti.
• Osservare le scelte dei pazienti in “posizione di comfort”, dopo aver spiegato la logica per i giri e il posizionamento.
• Il comfort è più importante e può sostituire la prevenzione e la cura delle ferite per i pazienti che stanno morendo attivamente.
• Supportare e proteggere l’osso sacro, i gomiti, i talloni e i grandi trocanteri.
• Utilizzare dispositivi di posizionamento, come cunei di schiuma e cuscini, per evitare il contatto diretto delle prominenze ossee. Utilizzare dispositivi di posizionamento su sedie a rotelle o sedie per ridurre il taglio.
• Utilizzare teli per tirare su, trasferire e posizionare il paziente. NON TRASCINARE.
• Utilizzare protezioni per i talloni e/o sospendere i talloni con una coperta piegata o un cuscino.
• Per i pazienti seduti sulla sedia, usare un cuscino che aumenti il comfort ridistribuendo la pressione sulle prominenze ossee.
• Mantenere l’integrità della pelle il più possibile. Usare una lozione idratante per prevenire la secchezza.
• Minimizzare i potenziali effetti negativi dell’incontinenza.

Valutazione della lesione da pressione/ulcera

La valutazione della ferita deve essere eseguita a intervalli settimanali con cambi di medicazione e comprende lo stadio della lesione da pressione/ulcera, la posizione, le dimensioni, il tessuto del letto della ferita, il periwound, l’odore e l’essudato. Valutare e monitorare la ferita per farla coincidere con gli obiettivi di comfort. Con l’avvicinarsi della morte sarà opportuno effettuare valutazioni meno frequenti della ferita, per evitare di causare un disagio ingiustificato al paziente alla fine della vita.

Gestione del dolore della ferita
Gestire il dolore della ferita è uno dei componenti più importanti di un trattamento completo. Gli operatori sanitari dovrebbero eseguire una valutazione iniziale del dolore per determinare la linea d’azione necessaria per aiutare il paziente a stare comodo. Evitare posizioni che aumentano la pressione utilizzando un sollevatore per ridurre al minimo l’attrito quando si riposiziona; questa tecnica può aiutare a prevenire le fiammate dolorose. La gestione del dolore dovrebbe essere valutata regolarmente ad ogni turno, preferibilmente durante i cambi di medicazione. Il dolore della ferita può essere minimizzato promuovendo un ambiente umido ottimale e riducendo il più possibile la frequenza dei cambi di medicazione. Inumidire le medicazioni con soluzione fisiologica normale prima di rimuoverle per ridurre il rischio di ulteriore dolore. Incoraggiare i pazienti a richiedere un time out durante un cambio di medicazione o una procedura che causa dolore. Anestetici e analgesici possono essere applicati topicamente sul letto della ferita per alleviare il dolore. Questi agenti agiscono sui recettori degli oppioidi. L’anestetico oppioide topico più comunemente usato è il gel di lidocaina al 2%.3

Preparazione del letto della ferita
Le ferite devono essere pulite regolarmente per promuovere la guarigione e ridurre il rischio di complicazioni. La pulizia aiuta a rimuovere qualsiasi materia estranea e permette all’operatore sanitario di fare una valutazione più accurata del progresso della guarigione. Utilizzare un detergente con un pH corrispondente a quello della pelle e un antisettico se si sospetta un rischio di infezione. Lo sbrigliamento può anche aiutare a rimuovere il tessuto necrotico e promuovere la guarigione della ferita, se necessario.4

Considerazioni sulla medicazione

Nelle cure palliative e nell’hospice, i desideri del paziente sono prioritari. Non ci sono protocolli standardizzati per il paziente morente a causa della mancanza di ricerca. La scelta di un trattamento e di un piano di cura dovrebbe essere determinata da un approccio centrato sul paziente.

Le lesioni/ulcere da pressione richiedono medicazioni che possano mantenere la ferita umida, gestire l’essudato, ridurre il rischio di infezioni e prevenire l’ingresso di materiale estraneo (in particolare nel caso di pazienti incontinenti). Idrocolloidi, film trasparenti, idrogeli, alginati, idrofibre, schiume e medicazioni antimicrobiche possono fornire vantaggi, a seconda della ferita e dello stadio di guarigione. Gli operatori sanitari dovrebbero anche fare degli sforzi per diminuire la frequenza dei cambi di medicazione, riducendo così il disagio per i pazienti, i costi e il tempo. A questo scopo si dovrebbero prendere in considerazione adesivi medici sicuri, delicati e impermeabili.5

Gestione dell’essudato
Quando si sceglie una medicazione per assorbire l’essudato, selezionare una medicazione che non solo asciughi l’essudato ma che controlli anche l’odore e protegga la ferita. Prevenire l’essiccamento dell’ulcera mantenendo un ambiente controllato dall’umidità è la chiave per prevenire ulteriori rotture della pelle. Le medicazioni in schiuma siliconata possono aiutare ad assorbire l’essudato, proteggere la fragile pelle della ferita e ridurre il dolore durante la rimozione della medicazione. Usare protettori cutanei o medicazioni barriera per proteggere la periwound e la pelle circostante come indicato.

Controllo delle infezioni e degli odori
Il tessuto devitalizzato è la causa principale dell’odore della ferita. I batteri fioriscono sugli essudati della ferita. Rimuovere il tessuto morto è essenziale per eliminare l’odore. I metodi di sbrigliamento non dovrebbero essere troppo aggressivi perché il comfort del paziente è una priorità. Pre-medicare i pazienti da 20 a 30 minuti prima di qualsiasi procedura di sbrigliamento brusco.6 Si raccomanda la rimozione del tessuto necrotico con metodi autolitici e/o enzimatici. Evitare lo sbrigliamento brusco dei tessuti fragili e di quelli che sanguinano facilmente.

Esiste una serie di medicazioni impregnate che si sono dimostrate utili per controllare l’odore nelle ferite:

• Carbone – Il carbone attivo attrae e lega le molecole di odore della ferita, riducendo così al minimo l’odore.7
• Povidone-iodio – agente antibatterico che controlla l’odore.8
• Metronidazolo – agente antimicrobico efficace contro i batteri anaerobi e il Trichomonas.
• Cadexomer iodine – antisettico che rilascia iodio ad un basso tasso di concentrazione. Se si verifica una sovrasaturazione, l’azione di controllo degli odori diminuisce.9
• Ipoclorito di sodio – Le garze imbevute di soluzione Dakin allo 0,25% possono essere inserite nello spazio morto della ferita per il controllo degli odori.8
• Medicazioni all’argento – Antimicrobico che viene impregnato in alginati, collageni, strati di contatto, schiume, idrogeli, idrofibre, idrocolloidi e medicazioni con film trasparente.2

Si possono usare metodi di controllo esterno degli odori (secondo la politica e la procedura); sono disponibili formulazioni specifiche per la cura delle ferite per gli odori trasportati dall’aria, oppure si possono considerare altre opzioni come la lettiera del gatto posta sotto il letto, chicchi di caffè, aceto, vaniglia, potpourri, olio di chiodi di garofano e/o una candela nella stanza.10

Fattori di rischio per lesioni da pressione/lesioni

I seguenti fattori aumentano il rischio per il paziente di sviluppare un’ulcera da pressione/lesione. I pazienti dovrebbero essere valutati per i fattori di rischio e avere interventi appropriati in atto per aiutare a mitigare questi rischi.

• Immobilità – Forse il più grande fattore di rischio per le lesioni da pressione è l’immobilità. Poiché le lesioni da pressione/ulcere sono causate da una pressione sostenuta, i pazienti che non sono in grado di cambiare posizione hanno molte più probabilità di svilupparle. I pazienti immobili hanno anche maggiori probabilità di non essere in grado di sentire le lesioni/ulcere che si sviluppano, aumentando così ulteriormente il rischio.11
• Attrito e taglio – I segni di taglio possono spesso essere identificati dalla presenza di una ferita che si manifesta con una forma irregolare e minata. Ci può anche essere evidenza di escoriazione e vesciche sulle aree a contatto con le superfici di supporto. L’attrito di solito, ma non sempre, accompagna il taglio. L’attrito è la forza di sfregare due superfici una contro l’altra. Il taglio è una forza di gravità che spinge verso il basso il corpo del paziente con resistenza tra il paziente e la sedia o il letto. Imbottire e proteggere le aree vulnerabili (medicazioni trasparenti, idrocolloidali, composite o in schiuma) secondo il protocollo della struttura.
• Umidità e incontinenza – I danni alla pelle associati all’incontinenza e all’umidità possono aumentare il rischio di lesioni da pressione, oltre ad aumentare il rischio di complicazioni più gravi, come le infezioni. Le lesioni da pressione aperte possono infettarsi se esposte all’incontinenza, con conseguente rischio di irritazione, sepsi e morte.5,11
• Malnutrizione – La nutrizione generale può influenzare la salute della pelle, in particolare nei pazienti con livelli di albumina ridotti.11 Per ridurre questo rischio, i pazienti dovrebbero seguire un programma di assunzione standardizzata di energia e proteine, secondo le linee guida del National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP).5
• Farmaci – Alcuni farmaci, come gli steroidi, aumentano il rischio di sviluppare lesioni da pressione.
• Altre condizioni mediche e/o malattie terminali – Condizioni mediche e/o malattie terminali possono aumentare il rischio del paziente di sviluppare lesioni da pressione/ulcere. Alcune condizioni che possono aumentare il rischio di un paziente includono cancro, diabete, malattia vascolare periferica, insufficienza cardiaca congestizia, incidente cerebrovascolare (ictus), demenza, malattia renale e depressione.
• Percezione sensoriale – I pazienti che hanno una capacità limitata di sentire il dolore o il disagio sono a maggior rischio di danni perché potrebbero non essere in grado di rispondere alle prime fasi della condizione e sono più propensi a non spostarsi da posizioni di pressione sostenuta.
• Età – L’età è uno dei principali fattori di rischio per le lesioni da pressione. Aumenta la probabilità che il paziente sia affetto da un altro fattore di rischio come l’immobilità o l’incontinenza, oltre a contribuire a fattori di rischio aggiuntivi, come una pelle più sottile e sensibile.1

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Modifiche cutanee di fine vita: An Introduction to Skin Failure and The Kennedy Terminal Ulcer

Nel 2009, il concetto di Skin Changes at Life’s End (SCALE) è stato istituito per descrivere una varietà di ferite insolite che si sviluppano durante la fine della vita.12 C’è una vasta gamma di tipi di ferite che possono manifestarsi alla fine della vita, da una classica lesione da pressione/ulcera, una lesione del tessuto profondo, una lesione da pressione inevitabile, un’ulcera ischemica, o una chiazza a un tumore. I pazienti che stanno morendo sono più suscettibili alla pressione, all’attrito, al taglio, allo stress e alla tensione, all’instabilità emodinamica, alle lesioni da riperfusione e all’ischemia critica. Il Consensus Statement #11 della NPUAP afferma: “I malati terminali che diventano immobili sono a maggior rischio di ulcere da pressione inevitabili. “12

Che cos’è l’insufficienza cutanea?
L’insufficienza cutanea è molto diversa da una lesione da pressione/ulcera.13 La tolleranza dei tessuti è compromessa al punto che le cellule non possono sopravvivere a causa dell’ipossia, dello stress meccanico locale, della ridotta fornitura di nutrienti e di un accumulo di sottoprodotti metabolici tossici. Ad oggi, non esistono studi sull’insufficienza d’organo che includano l’insufficienza cutanea.14 Secondo Jeffrey M. Levine, MD, “Una volta che l’insufficienza cutanea sarà adeguatamente codificata, si aprirà la porta per aggiungere un modificatore alla lesione da pressione/ulcera quando verrà utilizzata per la misurazione della qualità. “14

Che cos’è un’ulcera terminale Kennedy?
L’ulcera terminale Kennedy è nata 29 anni fa, dopo che la NPUAP ha organizzato la sua prima conferenza a Washington, DC.4 L’ulcera terminale Kennedy ha avuto origine da Karen L. Kennedy-Evans RN, FNP, APRN-BC, che ha descritto le ulcere da pressione che sono apparse poco prima della morte di un paziente. Le descrisse come aree viola sulle prominenze ossee, in particolare sull’osso sacro, che precedevano la morte di due o tre giorni. Questo è ciò che ora chiamiamo una lesione da pressione dei tessuti profondi. Tuttavia, non tutte le lesioni da pressione dei tessuti profondi/ulcere segnalano la morte. L’ulcera terminale di Kennedy si trova prevalentemente nella popolazione geriatrica e malata terminale.5,11 Le statistiche riportano che più del 50% di queste ulcere si sviluppano alla fine della vita negli adulti anziani.5

Cause potenziali e caratteristiche di un’ulcera terminale di Kennedy
Ci sono diverse teorie sulle cause dell’ulcera terminale di Kennedy. Una teoria è che ci sia un problema di perfusione del sangue che è stato esacerbato dal processo di morte. Un’altra teoria è che siccome la pelle è l’organo più grande, può riflettere ciò che sta succedendo all’interno del corpo, come gli organi interni che rallentano, seguiti da un’insufficienza multiorgano.4,15

L’ulcera terminale di Kennedy di solito si manifesta come una grande ulcera superficiale che ha un’insorgenza e una progressione improvvisa mentre una persona sta morendo. L’ulcera poi si deteriora rapidamente con profondità e tessuto devitalizzato come slough ed eschar. È importante ricordare che le caratteristiche di presentazione possono talvolta variare da paziente a paziente. Quando si valuta qualsiasi ferita, i medici dovrebbero guardare la posizione, la forma e il colore.

• Localizzazione – Di solito si manifesta nell’area sacrale/coccigea; altre aree includono i talloni, il polpaccio posteriore, le braccia e i gomiti.15,16
• Forma – La forma può variare, ma è stata descritta come a farfalla, a ferro di cavallo o a pera. L’ulcera può cambiare in forma e dimensione mentre progredisce.
• Colore – Le ulcere terminali di Kennedy possono contenere tutti i tipi di tessuto della ferita. Rosso, giallo, nero o viola
• Insorgenza – L’inizio è improvviso, e il deterioramento segue rapidamente. Le ulcere terminali di Kennedy possono iniziare con la comparsa di un livido e poi declinare rapidamente in un’ulcera a tutto spessore.
• Confini – Questi sono di solito irregolari e raramente simmetrici.

Opzioni di trattamento per le ulcere terminali di Kennedy e le ferite alla fine della vita

Le opzioni di trattamento per l’ulcera terminale di Kennedy non sono diverse dalle opzioni di trattamento per qualsiasi altra lesione da pressione/ulcera per quanto riguarda il trattamento del livello di distruzione del tessuto. Quando i pazienti anziani si avvicinano alla morte, è più difficile promuovere la guarigione o la chiusura della ferita. Gli obiettivi principali sono gestire il dolore della ferita, monitorare i segni e i sintomi di infezione, controllare l’odore e mantenere un ambiente umido per la guarigione della ferita. I cambi di medicazione dovrebbero essere poco frequenti, se possibile, ma allo stesso tempo garantire che la medicazione sia in grado di assorbire correttamente l’essudato.2 I piani di trattamento dovrebbero promuovere la qualità della vita e un senso di benessere; in caso contrario, il piano di trattamento dovrebbe essere cambiato.17

Popolazioni speciali

Popolazione pediatrica
Le unità di terapia intensiva pediatrica riportano un tasso di ulcere terminali di Kennedy che raggiunge il 27%, e le unità di terapia intensiva neonatale riportano queste ulcere ad un tasso del 23%. I pazienti pediatrici condividono gli stessi fattori intrinseci degli adulti più anziani per quanto riguarda lo sviluppo di lesioni da pressione/ulcere. I pazienti con spina bifida, paralisi cerebrale, riparazioni di difetti del setto ventrale, intubazione che dura più di sette giorni, bypass cardiopolmonare e difetti cardiaci congeniti costituiscono i gruppi a più alto rischio. Ci sono attualmente 10 scale di valutazione del rischio di ulcera da pressione pediatrica in uso.18

Popolazione bariatrica
I pazienti bariatrici sono ad alto rischio di lesioni da pressione/sviluppo di ulcere a causa del loro alto indice di massa corporea, dell’immobilità e della tendenza ad essere malnutriti. I clinici dell’assistenza sanitaria sono sfidati in molti modi nella cura della popolazione bariatrica. I pazienti bariatrici sono colpiti ogni giorno da pregiudizi e discriminazioni legate al peso. Il trasferimento e il posizionamento devono essere eseguiti con una manipolazione sicura per il paziente e l’operatore sanitario. L’educazione è imperativa per tutti coloro che sono coinvolti nella cura del paziente bariatrico.

La parola OBESE è uno strumento mnemonico che aiuta a ricordare gli elementi essenziali della gestione della pelle per il paziente morbosamente obeso.19
O: Osservare lo sviluppo di ulcere da pressione atipiche.
B: Essere informati sulle comuni condizioni della pelle.
E: Eliminare l’umidità sulla pelle e nelle pieghe della pelle.
S: Essere sensibili al disagio emotivo del paziente.
E: Utilizzare attrezzature per proteggere la pelle e per una manipolazione sicura del paziente.

Conclusione

Nelle strutture di ricovero e cure palliative, può non essere possibile guarire completamente una lesione da pressione/ulcera. L’attenzione dovrebbe quindi concentrarsi sull’adozione di un approccio olistico multidisciplinare alla cura delle ferite. La gestione della cura della ferita aiuterà ad alleviare il dolore e la sofferenza anche se la ferita potrebbe non guarire fino alla chiusura. I clinici dovrebbero imparare a identificare il comfort rispetto alla guarigione, mantenendo la dignità e la qualità della vita del paziente in cure palliative e hospice.

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Risorse
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