Edizione: 10 maggio 2009

Di Anne Blaes, MD

La paziente è una donna di 40 anni altrimenti sana che è venuta per una nuova valutazione del cancro al seno. La paziente ha riferito che stava bene fino a quando ha notato un nodulo al seno sinistro. Ha avuto uno screeningmammogramma irrilevante tre mesi prima. Al momento della valutazione del suo nodulo al seno sinistro, una massa da 1 cm a 2 cm è stata palpata nel quadrante esterno del seno sinistro.

È stata valutata con la mammografia e l’ecografia, in cui è stata identificata una massa nel seno sinistro. Ha fatto eseguire una risonanza magnetica al seno, che ha rivelato un’area nodulare di 2,3 × 1,5 × 2,0 cm nel seno sinistro. C’erano anche aree di distorsione nell’architettura che coinvolgono il seno destro. Il paziente è stato valutato con biopsie rivelando cancro duttale invasivo nel seno sinistro e tessuto fibroso nel seno destro. La paziente ha optato per una mastectomia abilaterale con ricostruzione immediata.

Anne H. Blaes

Patologia ha rivelato un tumore di 1,1 cm di grado 1 senza evidenza di invasione angiolinfatica nel seno sinistro. Cambiamenti fibrosi sono stati apprezzati nel seno destro. Le biopsie del linfonodo sentinella sinistro erano negative in uno dei tre linfonodi. Il tumore era ER/PR positivo e HER2/neu negativo.

In seguito, la paziente è venuta per un nuovo consulto. Ha avuto una ricostruzione immediata dopo la mastectomia bilaterale, e ha riferito di avere un dolore e una fatica significativi dal momento in cui si è ripresa dall’intervento. Aveva degli espansori di tessuto al loro posto. In generale, si sentiva sopraffatta dalla nuova diagnosi.

La paziente non ha avuto complicazioni infettive, nessuna febbre o brividi, dolore al petto o mancanza di respiro, e nessuna nausea, vomito o cambiamenti nel suo peso. La sua revisione dei sistemi è altrimenti negativa.

• Anamnesi ginecologica precedente: La paziente ha subito il menarca all’età di 13 anni. Non ha avuto precedenti biopsie al seno. La sua precedente mammografia era normale. Ha fatto una terapia contraccettiva orale per un breve periodo di tempo durante il college. Per il resto non ha mai seguito alcun trattamento ormonale. Ha avuto un’isterectomia per un fibroma uterino e non ha avuto alcun ciclo mestruale da questo intervento un anno prima. Non aveva avuto alcun sintomo di menopausa. Ha avuto due gravidanze e due parti vivi. Ha allattato al seno entrambi i bambini.
• Storia medica passata: Isterectomia e ooforectomia unilaterale.
• Storia sociale: Madre a tempo pieno di due bambini. Nessun uso di tabacco o alcol.
• Storia familiare: Alla nonna materna è stato diagnosticato un cancro al seno negli anni 80. Nessun altro tumore maligno.

Il suo esame fisico è stato significativo per una donna sana e non afflitta. Non c’erano linfonodi palpabili nella regione cervicale, sopraclavicolare o ascellare. Il cuore e i polmoni erano irrilevanti. L’esame Achest ha rivelato incisioni pulite con espansori di tessuto in posizione. Non c’era nessun eritema o calore circostante, e nessuna evidenza di sieromi.

Quali raccomandazioni di trattamento farebbe?

A) Tamoxifene ogni giorno per cinque anni.

B) Chemioterapia adiuvante con doxorubicina e ciclofosfamide seguita da cinque anni di trattamento ormonale.

C) Ooforectomia e cinque anni di inibitore dell’aromatasi.

D) Eseguire una valutazione Oncotype Dx.

DISPOSIZIONE DEL CASO

A questa paziente è stato diagnosticato un carcinoma duttale invasivo T1cN0Mx, in premenopausa, al seno sinistro. Il tumore era ER/PR positivo e negativo per HER2-neu.

In questo caso di cancro al seno in stadio I, la paziente ha un rischio approssimativo del 10% di malattia ricorrente 10 anni dopo il completamento del tamoxifene adiuvante. Senza alcun coinvolgimento linfonodale, si pone la questione se la paziente possa beneficiare di una chemioterapia adiuvante in aggiunta al trattamento ormonale. In questo caso particolare, è stata eseguita un’analisi Oncotype Dx e il punteggio della paziente è risultato 16.

Oncotype Dx è un test di punteggio di recidiva a 21 geni. Si tratta di un test multigenico basato sulla RTPCR che può essere eseguito su tessuto mammario fissato e incluso in paraffina. Misura l’espressione di 16 geni del cancro. I risultati del test, basati sulla selezione di geni prognostici, possono essere utilizzati per aiutare nella gestione delle pazienti con cancro al seno nodoso, HER2-neu-negativo, ER-positivo. Il numero risultante è stato derivato per sviluppare un punteggio di recidiva.

Utilizzando i risultati dello studio NSABP B-20, in cui le pazienti con tumore al seno ER-positivo e con linfonodi negativi sono state randomizzate a tamoxifene o alla chemioterapia (ciclofosfamide, metotrexato e 5-FU) seguita da tamoxifene, Paik e colleghi sono stati in grado di confermare la probabilità di recidiva del tumore al seno e di quantificare l’entità del beneficio nel ricevere la chemioterapia adiuvante rispetto alla sola terapia ormonale.

Con questi risultati, le pazienti con un punteggio elevato (>31) beneficeranno chiaramente dell’uso della chemioterapia sistemica; il tasso di recidiva a distanza era del 40% rispetto al 12% in quelle trattate con il solo tamoxifene rispetto alla chemioterapia sistemica e al tamoxifene combinati. Per le pazienti con un basso rischio di recidiva (<18) il rischio di recidiva dopo 10 anni di tamoxifene è considerato <3%. Di conseguenza, i rischi della chemioterapia adiuvante possono non superare i piccoli benefici potenziali di questi agenti.

Per i pazienti con un punteggio intermedio, non è davvero chiaro se la chemioterapia adiuvante sistemica fornisca un beneficio aggiuntivo. Lo studio TAILORx è stato progettato per cercare di rispondere a questa domanda. All’interno dello studio TAILORx, le donne con tumore al seno nodulo-negativo, ER-positivo con un punteggio di recidiva Onctype Dx da 11 a 25 sono idonee ad essere randomizzate al solo trattamento ormonale o alla chemioterapia adiuvante più trattamento ormonale.

Nella nostra paziente, il punteggio Oncotype Dx era 16. Anche se questo punteggio è nel range basso per la malattia ricorrente, è l’estremità superiore del basso. Con l’uso della chemioterapia adiuvante, la paziente potrebbe beneficiare della riduzione del rischio di recidiva di qualche punto percentuale in più. Le opzioni di chemioterapia adiuvante includono l’uso di AC (adriamicina/ciclofosfamide) o TC (docetaxel/ciclofosfamide) o altre.

Con l’uso di doxorubicina adiuvante, la paziente è a rischio di sviluppare mielosoppressione, nausea e alopecia. Inoltre, ha un rischio del 3% circa di sviluppare una cardiomiopatia sintomatica e un rischio dal 20% al 25% di sviluppare una cardiomiopatia asintomatica, definita come una riduzione di almeno il 10% della frazione di eiezione. C’è anche un rischio dell’1% di tumori maligni secondari come la sindrome mielodisplastica e la leucemia acuta.

Con l’uso di docetaxel, il rischio cardiaco viene rimosso, ma c’è il rischio significativo di neuropatia. Nel complesso, i benefici dell’aggiunta della chemioterapia adiuvante nella riduzione del rischio complessivo di recidiva del cancro al seno per le pazienti devono essere soppesati rispetto ai rischi di sviluppare queste complicazioni secondarie della chemioterapia. È necessaria una discussione congiunta tra l’oncologo e la paziente.

Per la nostra paziente, abbiamo raccomandato l’iscrizione allo studio clinico TAILORx, nel qual caso sarebbe stata randomizzata al solo trattamento ormonale o alla chemioterapia sistemica adiuvante insieme alla terapia ormonale. Nonostante il nostro suggerimento, la nostra paziente ha optato per una chemioterapia sistemica adiuvante seguita da un trattamento ormonale adiuvante.

Anne H. Blaes, MD, è ricercatrice presso l’Università del Minnesota e membro del comitato editoriale di HemOnc Today.

Per ulteriori informazioni:

• Hayek ER. N Engl J Med. 2005;352:2456-2457.
• Paik S. N Engl J Med. 2004;351:2817.
• Paik S. J Clin Oncol. 2006; 24:3726-3734.