Edizione: 10 ottobre 2009

Di Anne Blaes, MD

Il paziente era un uomo di 36 anni con un’anamnesi limitata che si presentava con lamentele di dolore addominale. Il dolore aveva una sensazione dolorosa – classificata due su 10 in intensità – che si irradiava verso l’inguine. Il paziente ha riferito di aver preso un po ‘di citrato di magnesio due notti prima tohis presentazione iniziale senza molto sollievo nel suo dolore. Non aveva nausea oremesi. Non aveva febbre o brividi. Ha detto di aver perso circa 25 libbre nei tre mesi precedenti, ma era stato a dieta e stava cercando di perdere peso, ha negato qualsiasi dolore al petto o tosse. Non aveva eruzioni sulla pelle. Non ha avuto cambiamenti nei sintomi urinari, nell’urgenza o nella minzione, e non ha avuto nemmeno cambiamenti nelle sue abitudini intestinali. Il resto della sua revisione dei sistemi era negativo.

Anne H. Blaes

Il paziente si è presentato al pronto soccorso dove è stata eseguita una TAC dell’addome che ha rivelato una linfoadenopatia retroperitoneale. Il linfonodo più grande sul lato sinistro misurava 2,9 cm × 4,7 cm e il più grande sul lato destro misurava 7,4 cm × 4,4 cm × 6,8 cm. Successivamente, è stata eseguita una biopsia che ha rivelato un seminoma puro.

Altri studi hanno rivelato quanto segue: La TAC del torace era negativa per evidenza di malattia metastatica. Una PET CT ha rivelato l’assorbimento nei letti linfonodali retroperitoneali precedentemente identificati con SUV di 16 e 11, ma nessuna ulteriore area PET positiva nel corpo. Il paziente ha una normale TAC della testa. Una successiva ecografia testicolare ha rivelato una lesione di massa ben circoscritta di 0,5 cm × 0,5 cm × 0,4 cm nel testicolo destro.

Anamnesi medica passata: Precedente intervento chirurgico al ginocchio per un menisco strappato.

Medicazioni: Nessuna.

Allergie: Nessuna allergia nota ai farmaci.

Storia familiare: Madre, nonna materna e nonno paterno avevano tutti il diabete di tipo 2. Il nonno materno e la nonna materna avevano una storia di incidente cerebrovascolare. Nessuna storia di tumore.

Storia sociale: Aveva una relazione omosessuale monogama negli ultimi dieci anni. Non faceva uso di tabacco o di droghe illecite. Consumava regolarmente alcol.

Esame fisico: segni vitali: Temperatura 97.8°, polso 78, respirazione 18, pressione sanguigna 122 mm Hg/74 mm Hg, saturazione O2 98% su aria ambiente. CUORE: L’esame della testa è normocefalico, atraumatico, i movimenti extraoculari sono intatti. PERRLA: nessun eritema faringeo orexudato. Collo: Flessibile, nessun livido carotideo. Nessuna linfoadenopatia notata: Il torace è chiaro all’auscultazione bilaterale, nessun affanno, rantoli o ronchi. Cardiaco: S1, S2, frequenza e ritmo regolari. Nessun S3, S4 apprezzato. Nomurmurs, galoppini o sfregamenti notati. GI: Il paziente ha una lieve tenerezza alla deeppalpazione del quadrante inferiore destro. I suoni intestinali sono positivi e attivi in tutti e quattro i quadranti, nessuna sensibilità di rimbalzo. Nessuna rigidità e nessuna severità. GU: non ha avuto alcun ingrandimento testicolare. Il paziente non ha avuto alcun edema scrotale. Non sono state apprezzate masse palpabili.

Laboratorio: WBC 7,2, emoglobina 14,3, piastrine 275.000. La funzione renale era normale. L’alfa-fetoproteina era

Qual è il modo migliore per gestire questo paziente?

A. Resezione chirurgica della massa testicolare con dissezione dei linfonodi retroperitoneali.

B. Orchiectomia seguita da radioterapia.

C. Orchiectomia seguita da chemioterapia con cisplatino ed etoposide.

D. Orchiectomia seguita da chemioterapia ad alte dosi e trapianto di cellule staminali.

Discussione del caso

Questo paziente è un uomo di 36 anni con un seminoma in stadio II che coinvolge il testicolo destro e i linfonodi retroperitoneali. Anche se la definizione di malattia voluminosa può variare, sembra che questo paziente abbia un seminoma voluminoso di stadio II. Il cancro testicolare è il tumore maligno più comune che colpisce gli uomini tra i 15 e i 35 anni. È una malattia altamente trattabile, anche in presenza di malattia metastatica. L’ottanta per cento dei pazienti con tumore testicolare seminomatoso sono diagnosticati con malattia di stadio I, mentre il 15% presenta una malattia metastatica che coinvolge i linfonodi infradiaframmatici (stadio II); il restante 5% presenta una malattia disseminata che coinvolge il cervello, il fegato, i polmoni o gli ormoni.

In questo caso particolare, il trattamento di scelta sarebbe orchiectomia seguita da chemioterapia con etoposide e cisplatino. Nel caso di malattia di stadio II, il trattamento del cancro testicolare comporta orchiectomia seguita da una terapia aggiuntiva. Per la malattia nonbulky – nel qual caso il linfonodo con il diametro maggiore è inferiore a 5 cm a 7 cm – molti pazienti sono stati trattati con la sola radioterapia dopo l’orchiectomia. Per i pazienti trattati con una radioterapia a bassa dose a 35 Gy che coinvolge i linfonodi pelvici paraaortici e laterali seguiti da una spinta ai linfonodi coinvolti, si possono ottenere tassi di sopravvivenza libera da malattia a cinque anni dell’85% – 94%. Di conseguenza, sembrerebbe che la radioterapia dopo l’orchiectomia potrebbe essere una scelta alternativa se i linfonodi retroperitoneali fossero di dimensioni più piccole.

Tuttavia, per i pazienti con coinvolgimento linfonodale voluminoso come il nostro paziente, è più ottimale considerare la chemioterapia sistemica. La chemioterapia mono-agente è stata provata in questo contesto con scarsi risultati. Il GermanTesticular Cancer Group ha trattato 108 pazienti con tre o quattro cicli di carboplatino come alternativa alla radioterapia. In questo caso, i pazienti hanno inizialmente risposto, ma il 19% ha avuto una ricaduta. Di conseguenza, il carboplatino a singolo agente non è raccomandato. Per i pazienti con linfonodi voluminosi che misurano almeno da 5 a 7 cm di diametro al momento della presentazione, il trattamento con la sola radioterapia dà come risultato un tasso di sopravvivenza libera da malattia a cinque anni del 65%. I tassi di recidiva sono alti fino al 50%. Anche se i successivi tassi di salvataggio sono considerati alti, portando a tassi di sopravvivenza globale fino al 91% a cinque anni, la sola radioterapia adiuvante nei pazienti con malattia voluminosa non è considerata ottimale.

La chemioterapia combinata a base di cisplatino sembra essere il trattamento più efficace in questo contesto. In uno studio su 130 pazienti con malattia di stadio II, III o IV, i pazienti sono stati assegnati in modo casuale a quattro cicli dicisplatino ed etoposide rispetto al carboplatino. Con un follow-up mediano di 4,5 anni, la sopravvivenza libera da progressione era dell’81% rispetto al 71% con il carboplatino, e la sopravvivenza globale a tre anni era dell’89% rispetto all’84% con il carboplatino. Altri studi hanno riportato risultati simili. In alcuni casi, la bleomicina è stata studiata in combinazione con etoposide e cisplatino; tuttavia, data la tossicità della bleomicina, il suo uso è spesso riservato ai pazienti con tumori non deminomatosi e caratteristiche ad alto rischio.

La chemioterapia ad alte dosi con il salvataggio delle cellule staminali è tipicamente riservata ai tumori testicolari catastrofici che sono recidivati o non hanno risposto alla chemioterapia iniziale a base di platino con tassi di sopravvivenza libera da malattia di circa il 70%. La dissezione linfonodale retroperitoneale è tipicamente riservata ai pazienti con tumori germinali nonseminomatosi.

Nel nostro caso particolare, il paziente è stato trattato con quattro cicli di etoposide e cisplatino. Ha tollerato il trattamento senza tossicità significative. Dopo la terapia ha fatto una PET che ha rivelato una massa residua di 2 cm con nessun uptake SUV. Sulla base dei risultati dello studio SEMPET che ha dato un valore predittivo positivo del 100% e un valore predittivo negativo del 96%, il paziente è stato osservato. Le masse residue postchemioterapia di solito rappresentano la fibrosi, e data la scansione PET negativa, il paziente è stato monitorato senza alcuna terapia aggiuntiva.

Anne H. Blaes, MD, è un professore assistente presso l’Università del Minnesota e un membro del comitato editoriale di HemOnc Today.

Per ulteriori informazioni:

• De Santis M.J Clin Oncol. 2004; 22:1034-1039.
• Einhorn LHN Engl J Med. 2007; 357: 340-348.