Fino alla metà dei pazienti trattati con il farmaco idrossiclorochina artrite (Plaquenil) sono prescritti più della quantità massima raccomandata, secondo una nuova ricerca. In studi separati, i ricercatori canadesi e statunitensi hanno scoperto che il 30-50% dei pazienti non ha ricevuto la dose delineata nelle linee guida di trattamento; una percentuale minore non ha ottenuto gli esami oculistici raccomandati.
L’idrossiclorochina è un farmaco antimalarico comunemente usato per trattare l’artrite reumatoide (RA), lupus e altre malattie autoimmuni, da solo o come parte della terapia combinata. A differenza di alcuni degli altri tradizionali farmaci antireumatici modificanti la malattia (DMARDs) e dei biologici, colpisce la risposta immunitaria senza sopprimere il sistema immunitario o aumentare il rischio di infezioni. È generalmente sicuro a dosi normali, ma quantità più elevate possono danneggiare la retina, il tessuto sensibile alla luce nella parte posteriore dell’occhio, e provocare cecità parziale o completa. I problemi agli occhi legati all’idrossiclorochina una volta erano considerati rari, ma migliori metodi di rilevamento ora mostrano che si verificano in circa il 7 per cento dei pazienti. Il rischio aumenta con una dose più alta e una terapia più lunga.
Rischi per la vista
L’idrossiclorochina è dosata in base al peso corporeo. L’American Academy of Ophthalmology (AAO) attualmente definisce un sovradosaggio di idrossiclorochina come più di 5,0 milligrammi (mg) per chilogrammo (kg) di peso corporeo (1 kg equivale a 2,2 libbre) o più di 400 mg al giorno.
Un esame dell’occhio è raccomandato all’inizio del trattamento per rilevare eventuali problemi di vista esistenti; i test di follow-up sono necessari per cogliere i danni alla retina nelle prime fasi, prima che i sintomi appaiano. Se trovato più tardi, il danno all’occhio può essere irreversibile, anche se il farmaco viene interrotto.
Tuttavia i ricercatori canadesi hanno trovato in uno studio che circa un terzo dei 90 pazienti con artrite in otto diverse cliniche reumatologiche non sono state prescritte dosi appropriate basate sul peso di idrossiclorochina, e il 12 per cento non ha avuto un esame degli occhi nel primo anno di trattamento.
Questo è “significativamente al di sotto dello standard di cura”, dice Sahil Koppikar, MD, un medico della Queens University in Ontario, Canada, che ha riportato i risultati alla riunione annuale della Canadian Rheumatology Association in febbraio.
In uno studio separato, pubblicato in Ophthalmology all’inizio del 2017, Rebekah Braslow, MD, e colleghi della NorthShore University HealthSystem di Chicago hanno rivisto retrospettivamente le cartelle di più di 550 pazienti reumatologici visti da oftalmologi NorthShore tra il 2009 e il 2016. Circa la metà era stato prescritto troppo hydroxychloroquine, e gli errori di dosaggio continuato allo stesso tasso anche dopo l’AAO ha emesso linee guida di trattamento rivisto in 2016.
Perché il dosaggio va male
Dr. Braslow dice diverse cose probabilmente conto di errori di prescrizione. Una parte della colpa ricade sui produttori di farmaci, che offrono solo pillole da 200 mg, che sono difficili da calibrare al peso corporeo. Come sottolinea il dottor Koppikar, è più facile prescrivere una pillola da 400 mg che calcolare una dose esatta.
Le linee guida mutevoli e contrastanti possono anche causare una certa confusione. Le linee guida dell’AAO del 2011 raccomandavano il dosaggio dell’idrossiclorochina in base al peso corporeo ideale – quello che un paziente dovrebbe pesare per la sua altezza. Questo doveva garantire che le persone molto basse o in sovrappeso ricevessero la giusta quantità di farmaco. La dose giornaliera proposta era di 6,5 mg per kg di peso corporeo ideale. Quella raccomandazione è stata abbassata nel marzo 2016 a 5,0 mg per kg di peso corporeo effettivo, fino a un massimo di 400 mg al giorno.
L’American College of Rheumatology (ACR) non raccomanda un dosaggio sicuro, e anche se l’ACR nota che i reumatologi hanno ricevuto “una quantità enorme di informazioni riguardo allo screening e alla prevenzione della tossicità retinica”, riconosce anche che alcuni medici ancora non dosano in base al peso del paziente.
“E’ bene che i reumatologi adottino le raccomandazioni dell’American Academy of Ophthalmology perché c’è più tossicità di quanto abbiamo apprezzato in precedenza”, dice James Rosenbaum, MD, capo di oftalmologia al Devers Eye Institute e capo di artrite e malattie reumatiche alla Oregon Health & Science University, entrambi a Portland, Oregon. “È molto più facile determinare il peso corporeo reale rispetto al calcolo del peso corporeo ideale, quindi preferisco fare affidamento sul peso corporeo reale.”
Sia l’AAO che l’ACR raccomandano che i pazienti che iniziano l’idrossiclorochina abbiano un esame oculistico di base utilizzando tecnologie di imaging più recenti. Ma mentre l’AAO preferisce la tomografia a coerenza ottica (OCT), un test di screening non invasivo per le malattie della retina, l’ACR non lo approva specificamente.
Dr. Rosenbaum dice che le linee guida dell’AAO sono basate su dati emergenti che mostrano il valore dello screening OCT, e sottolinea che “dal momento che i reumatologi indirizzano i pazienti agli oftalmologi per lo screening, presumibilmente le linee guida dell’AAO saranno quelle che tenderanno ad essere effettivamente seguite.”
Assicurati di ottenere la giusta dose
Non è chiaro cosa ci vorrà per prevenire il dosaggio errato di idrossiclorochina. I suggerimenti vanno da semplici tabelle di dosaggio e un migliore monitoraggio delle cartelle cliniche elettroniche da parte di medici e farmacisti a più opzioni di formulazione dai produttori di farmaci e l’uso di farmacie composte. Nel frattempo, assicuratevi di ricevere un esame oculistico di base quando si inizia l’idrossiclorochina e parlare con il medico per assicurarsi che la dose non sia troppo alta.
Autore: Linda Rath per la Fondazione Artrite