Q: Pode o IVIG ser utilizado para tratamento de recidivas agudas de EM?
A: Não existem ensaios controlados aleatórios cegos que avaliem o uso de IVIG versus placebo ou esteróides para tratamento de recidivas agudas de EM. Num estudo de rótulo aberto comparando IVIG com metilprednisolona intravenosa (IVMP) para o tratamento de recidivas agudas, ambos os agentes reduziram o EDSS após recidivas e após 1 ano de seguimento sem uma diferença estatisticamente significativa entre ambos os tratamentos. Alguns estudos analisaram o benefício adicional de adicionar IVIG a IVMP para recidivas agudas, mas a combinação não era superior apenas a IVMP.
Em geral consideramos IVIG como uma terceira linha para o tratamento de recidivas agudas de EM após IVMP e troca de plasma (PLEX). Consideraremos o tratamento IVIG no cenário de recidivas agudas apenas se o paciente fosse intolerante ou não respondesse tanto a IVMP como a PLEX.
Q: Pode o IVIG ser utilizado para a prevenção de recidivas de EM?
A: De acordo com as directrizes da AAN publicadas em 2002 e as directrizes da Federação Europeia de Sociedades Neurológicas, o IVIG só pode ser utilizado como alternativa a outras terapias modificadoras da doença (DMT) se todas as outras terapias não forem toleradas ou contra-indicadas pelo doente. A redução da taxa de recidivas e a progressão da RMN em doentes tratados com IVIG baseia-se em provas de classe baixa (classe C). Uma Cochrane Review publicada em 2010 encontrou provas para apoiar a utilização de imunoglobulinas IV como terapia preventiva de recidivas em EM com recidivas. No grupo de envio de EM recorrente houve uma redução na taxa de recaídas (WMD -0,72 95% CI -0,78 a -0,66), aumento do tempo para a primeira recaída e maior proporção de casos que permanecem livres de recaídas (OR 0,63 ) durante o tratamento com imunoglobulinas intravenosas. Não há dados robustos sobre a progressão da doença neste grupo. No grupo secundário progressivo, o tratamento não teve impacto na progressão sustentada do EDSS (OR 0,96 95%CIs 0,68-1,37). Menos pacientes primários progressivos tratados com imunoglobulina progrediram do que os do grupo placebo (p=0,016). Há evidências contraditórias de redução do número de novas lesões na RM com ponderação T2 e nas lesões com aumento de gadolínio na RM com ponderação T1 e na carga total de lesões na RM com recidiva de EM remissão, mas nenhuma evidência na doença progressiva secundária. A IVIG pode ter vantagens especiais em mulheres grávidas ou a amamentar em que outros DMT estão contra-indicados.
Q: Quais são a dose habitual e método de administração de IVIG?
A: A dose habitual de IVIG para tratamento de recidivas agudas é de 0,4 g/kg/dia durante cinco dias administrada como infusão IV contínua. Esta pode ser administrada no hospital ou no centro de infusão ambulatório.
A dose habitual para prevenção de recidivas (terapia de manutenção), tal como utilizada pela maioria dos estudos, é de 0,2 a 0,4 g/ kg a cada quatro semanas. Isto pode ser administrado no centro de infusão ambulatorial ou em casa, utilizando serviços de saúde domiciliários.
Q: Quais são os efeitos secundários, riscos, e contra-indicações do tratamento IVIG?
A: Geralmente, a infusão de IVIG pode causar dores de cabeça, náuseas, e tonturas migratórias. Foram relatadas reacções de infusão, incluindo reacções alérgicas graves, especialmente em doentes com deficiência de IgA. Pode também promover trombose e pode resultar em eventos venosos ou arteriais tromboembólicos. Outros efeitos adversos incluem insuficiência renal aguda, meningite asséptica, hemólise, lesão pulmonar aguda relacionada com transfusão, e transmissão de infecções transmitidas pelo sangue. Em alguns casos, o IVIG pode causar meningite asséptica que se manifestará com dores de cabeça graves associadas à rigidez do pescoço, fotofobia, ausência de febre ou febre de baixo grau, e acentuação da dor com movimento da cabeça. Os doentes que desenvolvem meningite asséptica com IVIG podem ter aumentado a contagem de células e proteínas no seu LCR, mas a sua cultura é tipicamente negativa para microrganismos infecciosos. O IVIG está contra-indicado em doentes com hipersensibilidade conhecida ao IVIG.
Q: O tratamento com IVIG requer algum pré-medicação e/ou pré-medicação?
A: Sim, antes do tratamento com IVIG, o nível de IgA é verificado para assegurar que o doente não é deficiente em IgA. Antes do tratamento, os pacientes são normalmente pré-medicados com acetaminofeno 650 a 1000 mg, difenidramina 50 mg.
Q: Existem outras indicações de IVIG em pacientes com EM?
A: Existem alguns relatos anedóticos de recidivas agudas de NMO tratadas com sucesso com IVIG, após falha da administração intravenosa de corticosteróides. Os doentes em que os corticosteróides ou a troca de plasma estão contra-indicados ou são impraticáveis também podem ser candidatos a IVIG.
Para a prevenção de recaídas de NMO, algumas pequenas séries de casos sugerem experiências favoráveis com IVIG para a prevenção de recaídas em NMO. Num estudo com 8 pacientes NMO tratados com IVIG, a taxa média de recidivas diminuiu de 1,0 no ano anterior ao IVIG para 0,006 durante o seguimento. Geralmente, só consideraríamos IVIG para prevenção de recidivas se outros agentes de primeira linha não fossem tolerados ou não estivessem disponíveis. Tal como na EM, a IVIG pode ser uma opção para as mulheres grávidas ou a amamentar.
Há alguns relatos de utilização de IVIG para pacientes com LPM que desenvolvem síndrome de reconstituição imunitária (IRIS) após a paragem do natalizumab. Geralmente usamos esteróides como primeira linha para o tratamento do IRIS, mas consideraríamos IVIG se houvesse uma contra-indicação ao uso de esteróides.
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