咳や喉の痛みなどの上気道感染症の症状は、カナダの救急外来を受診する理由の上位を占めており、今後数カ月の間に、緊急医療センターではさらに高くなると思われます1。 合併症のない急性咽頭炎の原因となる最も一般的な細菌は、50〜80%がウイルス性細菌で、5〜36%がレンサ球菌、特にGroup A Beta-Hemolytic Strepです2。後者の患者には抗生物質治療が有効であり、前者の患者には利益がないため抗生物質治療を行うべきではないことから、これら2つの病原体を区別することは臨床的に重要です。
| Modified Centor Score | |
| 症状や兆候 | ポイント |
| >38℃ | +1 |
| 2. 咳の不在 | +1 |
| 3. 圧痛・腫脹のある前頸部リンパ節腫脹 | +1 |
| 4. 扁桃腺の腫れや滲出液 | +1 |
| < 3-.14年* | +1 |
| 年齢 15 – 44年 | 0 |
| Age ≥ 45 years | -1 |
Figure 1: CentorスコアのMcIssac修正。 カナダ・オンタリオ州トロントの大学付属家庭医療センターで、167名の小児>と453名の成人を対象としたグループのデータ。
Modified Centor Score（McIssac ScoreまたはMcIssac Modification of the Centor Scoreとも呼ばれる）は、患者の年齢、症状、身体検査などのリスク要因を考慮して、溶連菌性咽頭炎の可能性を予測するのに役立ちます。 このスコアは、血液検査や画像診断を必要とせず、簡単な病歴、体温計、ペンライトがあれば完了するため、簡単に使用することができます。 4-6
Modified Centor decision rule（別名：McIssac Score）のニーモニックは比較的わかりやすいものです。 M-CENTOR!
3歳以上であること
Cough – 咳がない（＋1）
Exudates or Swelling – Tonsillar exudates/swelling（＋1）
Nodes – Anterior Cervical adenopathy（＋1）
Temperature – Hx of fever or Temperature >38 (+1)
Only Young – patients <15yo (+1)*
Rarely Elderly – Patients >45 (-)1)
この数字の意味は？
| 修正セントルスコアの解釈 | |||
| 総得点 | リスクレベル | Strep Pharyngitis を持つ患者の割合(培養に基づく) |
推奨される管理 |
| < 1 | Low risk | td10% | 培養や抗生物質の必要はありません。 |
| 2～3 | 中程度のリスク | 10～28% | 培養を行います。 |
| > 4 | ハイリスク | 38-?63% | すべて培養します。 |
Figure 2: Modified Centor Scoreの解釈とその後の管理3.
今後の対応
McIssacの論文や2009年のAAFP（American Association of Family Practice）の勧告では、低リスクの患者は追加の検査や抗生物質の投与をせずに自宅に退院できるとされていました。-中程度のリスクの患者には、咽頭培養やRADT（rapid antigen detection test）を行い、培養やRADTが陽性の場合には治療を行い、スコア>4のハイリスクの患者には、10日間の経口抗生物質（カナダ人にはPenicillin VK）による経験的治療を行うとしています8。 エリスロマイシンはペニシリンアレルギーの患者によく使われます。
最近では、米国感染症学会（IDSA）の2012年咽頭炎ガイドラインで、合併症のない急性咽頭炎に対する経験的抗生物質療法を行わず、代わりに中等度および高リスクの患者すべてにRADT/咽頭培養を行い、その結果に基づいて治療することが推奨されています。 このアプローチは、退院後にED医師がフォローすることがほとんどない低質な患者を抱える救急医療の現場に、さらなる課題をもたらすでしょう。 いくつかの可能な実践パターンとしては、咽頭培養結果をEDにファックスして別の同僚がフォローアップする、患者の家庭医が咽頭培養結果をフォローアップする、ED医が自分の時間に咽頭培養結果をフォローアップする、などがあります。
救急医の中には、化膿性および非化膿性合併症の発生率が低く、症状緩和の証拠が少ないことから、成人の合併症のない溶連菌咽頭炎を定期的に治療するメリットはほとんどないと考えている人もいますが、これは今日の議論の範囲外の話題です。
まとめますと、Modified Centor Scoreは、喉の痛みを訴える患者の溶連菌性咽頭炎のリスクを測定するための、迅速で信頼性の高い有用なベッドサイドツールです。
この記事はMichael Bravo (@bravbro)がコピーエディットしました。 Canadian Emergency Department Trends, Apr 1 2012 to Mar 21 2013. Canadian Institute for Health Information（カナダ健康情報研究所）. https://www.cihi.ca/en/nacrs_infosheet_feb2014_en.pdf . 2017年1月16日にアクセスしました。
Expert Peer Review
この非常に重要なトピックについて素晴らしいニーモニックを提供してくれたRichardに感謝しています。 抗生物質をいつ処方するか、いつ処方しないかを賢く選択することは、これからの時代、私たち全員が心に留めておかなければならない必須事項です。 実際、誰もが抗生物質の過剰使用を避けるために自分の役割を果たさなければなりませんし、そうしなければ私たちが引き起こす可能性のあるゾンビの黙示録を避けなければなりません。 抗生物質耐性は現実の現象であり、抗生物質の適切な使用について考えることは、すべての医師や研修生に課せられた義務なのです。 このM-CENTORニーモニックは、CENTORスコアのMcIssac修正版をより簡単に覚えて適用するのに役立ちますし、それは素晴らしいことだと思います。 EDでも、治療を検討すべき患者（すなわち、検査後の確率が約30〜60％）、我慢して培養結果を待つべき患者、安心感を与えて悪化したら再来院するように助言すべき患者を、どのように見分けるかを考えるべきです。 このことは、EDの医師にとっては、たまにある培養結果をフォローアップしたり、患者のプライマリ・ケア・プロバイダーのフォローアップを手配したりしなければならないことを意味するかもしれません。
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