優れた医療費請求処理会社を選ぶための基準
医療費支払者の償還率の低下と運営費の増加により、医師の収益性は圧迫されています。 また、自費診療の患者と保険診療の患者の両方に対して、患者の責任を強化する傾向が強まっています。
積極的な収益サイクル管理プロセスは、支払者からの完全かつタイムリーな払い戻しを確保し、患者の売掛金のリスクを最小限に抑えるための鍵となります。
- クリアリングハウスとは何ですか？
- 優れたクリアリングハウスはなぜ機能するのか？
- クリアリングハウスのプロセスとはどのようなものですか？
- 優れたクリアリングハウスを利用することの利点は何ですか？
- クリアリングハウスを選ぶ際のベストプラクティス
- トップの医療費請求クリアリングハウスはどこですか？
クリアリングハウスとは何ですか？
クリアリングハウスの定義
www.clearinghouses.org によると、
- クリアリングハウスは、ほとんどすべてがソフトウェアによって管理されている電子請求情報のアグリゲータ（送信者と受信者）です。
- クリアリングハウスは、医療機関が患者の健康情報や保護された健康情報を保護する安全な方法で、電子請求を保険会社に送信することを可能にする電子ステーションまたはハブです。
- クリアリングハウスは、医療請求者や請求管理者に、すべての電子請求を統合し、オンラインチェックに似たオンラインダッシュボードのコントロールパネルから一箇所で管理する方法を提供します。
ヘルスケアクリアリングハウスの別の定義は以下の通りです：
ヘルスケアクリアリングハウスとは、請求書発行サービス、再発行会社、地域医療管理情報システムまたは地域医療情報システム、付加価値ネットワークおよびスイッチを含む、以下の機能のいずれかを行う公営または民間の事業体を意味します：
- 非標準的なフォーマットで、または非標準的なデータ内容を含む、他の事業体から受け取った健康情報を、標準的なデータ要素または標準的なトランザクションに処理する、または処理を促進する。
- 他のエンティティから標準的なトランザクションを受信し、受信したエンティティのために健康情報を非標準的なフォーマットまたは非標準的なデータコンテンツに処理する、または処理を促進する。
クリアリングハウスの機能
プレエンカウンター管理
上述したように、患者の責任が増大している時代において、クリアリングハウスは保険適格性検証のリアルタイムおよびバッチモードの両方を提供する必要があります。 保険適格性は、多くの場合、診療管理（請求書作成）モジュールと同様にEMRの中に実装することができます。
クリアリングハウスは、EMR/Billing Systemと通信し、Patient Registerに入力された患者の属性と保険に基づいて、ベネフィットチェックを行います。
フロントエンドでの適格性確認では、患者が負担する自己負担金や共同保険、控除額が必要なサービスも特定されます。
患者と医療従事者の出会い
クリアリングハウスは、患者と医療従事者の出会いを適切にコーディングすることで、償還を促進し、潜在的な監査リスクを軽減することができます。 クリアリングハウスがクレーム編集ルールの包括的なリストを提供しても、初回通過率を一貫して向上させるためには、クリアリングハウスのソフトウェアが経験から「学習」するようにプログラムされていなければなりません。
ポストエンカウンターまたはバックオフィス管理
3-1. 請求書の提出
- 理想的な状況では、クリアリングハウスはすべての請求書をすべての支払者に電子的に送ることができなければなりません。
- そのような場合には、クリアリングハウスやあなたのスタッフが請求書を紙に印刷して支払者に郵送することができるかもしれません。
- さらに、クリアリングハウスは、医療費請求スタッフが時間のロスなく請求を修正して再提出できるように、初期対応を迅速に行うことができなければなりません。
3-2. 支払者への送金と転記
- クリアリングハウスは支払者への接続も提供しており、ERA (Electronic Remittance Advice) を請求書作成ソフトウェアが受信し、自動化された方法で患者アカウントへの支払いを解釈して転記することができます。
- 二次請求の処理が格段に速くなり、債権の未処理日数を短縮することができます。
- ERAは一貫したわかりやすいフォーマットで返されるので、必要に応じて各送金をすばやく検索、表示、印刷することができます。
- クリアリングハウスが提供するオンラインERA管理ツールにより、否認を分類、修正し、不服申し立てプロセスを管理することもできます。 デニアルマネジメント
デニアルマネジメントは、デニアルの予防から始まります。 支払者は定期的にルールを変更しているため、完全に排除することはできないかもしれません。 しかし、クレームスクラバーの質と適格性の検証により、拒否の確率を確実に減らすことができます。 デニアル管理ツールは、デニアルを管理し、根本的な原因を特定することで各デニアルに対処し、将来的に防止できるようにするのに役立ちます
3-4. 患者への請求
最良の状況は、サービスを提供した時点で、患者の責任が確定した時点で患者に請求できる場合です。 そうでない場合は、クリアリングハウスが患者の明細書を印刷して郵送することができますが、これはあなたの診療にとってより費用対効果が高くなります。
3-5. 報告と分析
ダッシュボードやリアルタイムのレポートの形で実用的で関連性の高いメトリクスを提供することで、診療所は問題を発見し、改善措置を取ることができます。 このようなレポートには、業界の同業他社に対するプラクティスのパフォーマンスのベンチマークや、チームメンバー間のばらつきを特定するためのスタッフの熟練度の測定が含まれていなければなりません。 また、クリアリングハウスのツールを使えば、拒絶や拒否の傾向を把握することもできます。
クリアリングハウスのプロセス
典型的には、この交換は次のように行われます。
- 医療費請求ソフトウェアで提出された各請求は、ANSI-X12-837フォーマットに準拠したファイルに変換されます
- そのファイルは、医療クリアリングハウスのアカウントにアップロードされます
- クリアリングハウスは、ファイルを支払者に送信する前に、ファイルにエラーがないかチェック（スクラブ）します
- ファイルは、指定された支払者に送信されます
- 状況に応じて、支払者は、ファイルを拒否または受け入れます。
各送信はHIIPAA (Health Insurance Portability and Accountability Act)で要求されているように、安全な接続を介して行われます。
クリアリングハウスのメリット
一般的に、クリアリングハウスは、電子的に行われた取引を処理し、その過程でエラーがないかどうかをチェックする、一般的な金融機関と同じような働きをしています。
- エラーの検出と削減。 ジョン・ホプキンス・メディスンは、米国では医療ミスにより毎年25万人の死亡者が出ているという研究結果を引用しています。 これらのエラーの中には、誤ったデータ入力によるものもあります。 医療用クリアリングハウス・ソフトウェアは、ユーザーがデータ入力の際に犯したエラーをキャッチします。 例えば、保険金請求のためにデータを入力する際に、患者の情報を収集する際に犯したタイプミスを拾うことができます。 また、すべての保険会社のデータがすでにシステムに入っているため、請求情報を送信する際のエラーを減らすことができます。 クリアリングハウスは、医療機関がPHI（保護された医療情報）を保護する方法で保険会社に請求を送信するための電子ハブとして機能します。 Healthcare IT Newsによると、医療機関で記録を紛失したり盗まれたりした場合の世界的な平均コストは、記録1件あたり355ドルに上ります。 データの盗難は産業界に数百万の損失をもたらします。
- クレーム情報のバックアップ。
- クレーム情報のバックアップ：すべてのクレーム情報を1つのソースで管理します。
- 迅速でクリーンなクレーム提出。
- ペーパーレスのクレーム管理。 メディカル・クリアリングハウスはクレームを処理するためにソフトウェアに依存しているため、医療機関がクレームフォームのような紙の記録に依存する必要性を排除または低減します。
- 正確なデータ。
- 正確なデータ：医療機関は正確なデータを受け取ることができるため、支払いサイクルを短縮しながら正確な収益予測を立てることができます
- 時間の節約。
クリアリングハウス選定のベストプラクティス
請求書作成は収益サイクルの中核をなすものです。 したがって、診療所に適したクリアリングハウスを選択することは、キャッシュフローを管理する上で重要な要素となります。 しかし、何百もの選択肢がある中から選ぶのは大変です。
クリアリングハウスの予算
ベンダー候補を探す際には、その価格パッケージが予算に合っているかどうかを確認してください。 コストの概要を聞いてみましょう。 あなたの好みに応じて、クラウドベースのSaaS（Software-as-a-Service）製品やウェブベースのアプリケーションを選ぶことができます。 各ベンダーには、サブスクリプションや追加料金がいくらかかるか聞いてみましょう。
医療費請求ソフトとの互換性
EHRと医療費請求ソフトは、医療機関のITと請求のニーズを満たす「ワンストップ・ソリューション」となるために、互換性がなければなりません。 あなたが選んだクリアリングハウスが、あなたのスタッフが現在使用しているソフトウェアとシームレスに動作するソリューションを提供しているかどうかを確認してください。
クリアリングハウスのインターフェースの使いやすさ
直感的に操作できるソフトウェアは、トレーニング時間を短縮し、請求処理をスムーズに行うのに役立ちます。 使いやすさを確保するためには、適切なスタッフが簡単にアクセスできるソフトウェアを見つける必要があります。
インターフェイスには、基本的な操作を簡単に行うことができるコンポーネントがあるか？
インターフェイスには、基本的な操作を簡単に行える要素があるか？
例えば、ユーザビリティを確保するために、クリアリングハウスは、患者の適格性をリアルタイムで確認でき、データアクセスのための高度な検索オプションを提供する必要があります。
リアルタイムのカスタマーサポート
プレミアム・クリアリングハウスは、経験豊富な請求者によるリアルタイムのサポートを提供します。 たとえば、拒絶された場合、クリアリングハウスのソフトウェアには、経験豊富な請求者にアクセスできるチャットオプションがあるはずです。
クリアリングハウスが提供するオンラインアクセス
あなたやあなたのスタッフは、送信した請求のステータスをいつでも編集・確認できるべきです。
トップ5のクリアリングハウス
私たちのEHRは、数多くのクリアリングハウスと統合しています。 どのクリアリングハウスが最適なのかは、お客様の特定の要件に合わせて決定していただきます。 ここでは、あなたの診療所で検討できる5つの医療クリアリングハウスのリストを紹介します。 Navicure / ZirMed
Navicureは最近ZirMedと合併し、現在はNavicureとZirMedの両方のブランドで運営されています。 Navicure社は、請求書の提出から、患者の適格性の分析、請求書の編集、送金、否認、不服申し立ての管理まで、医療費請求プロセスを合理化するワンストップのクラウドベースのソフトウェアソリューション（ClaimFlow™）を提供しています。
Availity
Availityはフロリダ州を拠点とした無料のサービスで、医療機関向けのクリアリングハウスや収益サイクル管理製品を提供しています。 また、安全なマルチペイヤー ポータル (Availity Portal) へのアクセスを提供しており、ユーザーは複数の医療プランへのアクセス、適格性の確認、リアルタイムの承認の取得が可能です。
3.Emdeon
Emdeonは、米国最大のクリアリングハウスであり、収入・支払いサイクル管理と臨床情報交換ソリューションのリーディングプロバイダーとして、米国のヘルスケアシステムにおける支払者、プロバイダー、患者を結びつけています。
既存のテクノロジー・インフラストラクチャーと容易に統合できるように設計されたEmdeonの包括的なソリューションを使用することで、顧客は効率性の向上、コストの削減、キャッシュフローの増加、複雑な収入・支払いサイクルや臨床情報交換プロセスの効率的な管理が可能になります。
Trizetto Provider Solutions
Trizetto Clearinghouseでは、専門家、機関、歯科、労災の請求を処理することができます。 直接支払者との関係により、全米50州、プエルトリコ、グアムでの電子取引が可能です。 プライマリー、セカンダリー、ERA、資格、歯科、労災を含む8,000以上の支払者との接続が可能です。 650以上の電子カルテ／診療所管理ソリューションとの統合が可能です。 その他の機能として、以下のものがあります。
- 労災保険請求のための合理的なソリューション
- すべての請求フォーマットに対応 – NSF、プリントイメージ、4010,
- 支払い者に特化した編集機能は、ミスがリジェクトになる前にキャッチします
- リジェクト分析は、一般的なエラーを追跡します
- リジェクトソリューションは、リジェクトを特定し、アピールプロセスを自動化します
- 紙の支払いを、ポスト可能な835リミタンスファイルに変換します
5. Office Ally
Office AllyはHIPAAに準拠したクリアリングハウスで、ウェブベースのサービスを医療機関に無料で提供しています。 全国の約5,000の支払者と提携しており、24時間365日のカスタマーサービス、無料セットアップ、トレーニングを提供しています。
Looking Ahead
この記事は、あなたの医療行為に最適なクリアリングハウスを選択するのに役立ちます。 適切な会社と提携することで、収益サイクルを合理化し、キャッシュフローを改善し、利益を最大化することができます。
RevenueXLでは、統合されたEHRと診療管理ソフトウェアを導入することで、どのクリアリングハウスとも自由に連携することができます。
RevenueXLは、統合されたEHRと診療管理ソフトウェアを導入することで、最高のクリアリングハウスと自由に連携することができます。あなたの診療ニーズや専門分野に特化したEMRの詳細については、お電話でお問い合わせください。