患者は40歳の他は健康な女性で、乳がんの新たな評価のために来院しました。 患者は、左乳房にしこりがあることに気づくまでは元気だったと報告しました。 3ヶ月前の検診では、特に異常はありませんでした。 左乳房のしこりを評価したところ、左乳房の外側四分の一に1cmから2cmの腫瘤が触知されました。

マンモグラフィと超音波検査で評価したところ、左乳房内に腫瘤が確認されました。

マンモグラフィと超音波検査で左乳房の腫瘤が確認されたため、乳房MRIを実施したところ、左乳房に2.3×1.5×2.0cmの結節が認められました。 また、右乳房の構造にも歪みが見られました。 生検の結果、左乳房に浸潤性乳管がん、右乳房に線維性組織が見つかりました。 患者は、即時再建を伴う両側の乳房切除術を選択した。

Anne H. Blaes

病理学的には、左乳房にリンパ管侵襲を認めない悪性度1の1.1cmの腫瘍があった。 右乳房には線維性変化が認められました。 左センチネルリンパ節生検では、3つのリンパ節のうち1つが陰性でした。 腫瘍はER/PR陽性、HER2/neu陰性でした。

その後、この患者さんは新たな診察を受けに来ました。 彼女は両側の乳房切除後に即時再建を行いましたが、手術後の回復期から大きな痛みと疲労を感じていたと報告しました。 組織拡張器も装着されていました。

この患者には、感染性の合併症、発熱や寒気、胸の痛みや息切れ、吐き気や嘔吐、体重の変化などはありませんでした。 彼女のシステムのレビューは、それ以外は否定的です。

• 婦人科系の既往歴。 患者は13歳で初潮を迎えました。 乳房生検の経験はありませんでした。 前回のマンモグラフィは正常であった。 大学時代に短期間、経口避妊薬を服用していた。 それ以外のホルモン治療を受けたことはありませんでした。 子宮筋腫のために子宮摘出術を受け、その1年前の手術以来、月経はありませんでした。 また、更年期障害の症状もありませんでした。 2回の妊娠と2回の出産を経験しました。 2人とも母乳で育てました。
• 過去の病歴。 子宮摘出術と片側卵巣摘出術。
• 社会歴。 2人の子供を持つフルタイムの母親。 タバコやアルコールの使用なし。
• 家族歴。 母方の祖母が80歳代で乳がんと診断された。 その他の悪性腫瘍はない。

彼女の身体検査は、apparent distressのない健康な女性にとって重要なものでした。 頸部、鎖骨上、腋窩に触知できるリンパ節はありませんでした。 心臓や肺にも異常はありませんでした。 胸部の検査では、切開部はきれいで、ティッシュエキスパンダーが装着されていました。 周囲には紅斑や熱感はなく、血清腫の痕跡もなかった。

どのような治療を推奨しますか？

A) タモキシフェンを毎日5年間投与する。

B) ドキソルビシンとシクロホスファミドによるアジュバント化学療法の後、5年間のホルモン療法を行う。

C) 卵巣摘出術を行い、アロマターゼ阻害剤を5年間投与する。

D) Oncotype Dxの評価を行う。

CASE DISCUSION

この患者は、T1cN0Mx、閉経前の左乳房の浸潤性管状癌と診断された。 腫瘍はER/PR陽性で、HER2-neuは陰性でした。

このステージIの乳がんの場合、アジュバント・タモキシフェン終了後10年後の再発リスクは約10％です。 リンパ節転移がない場合、ホルモン療法に加えてアジュバント化学療法が有効であるかどうかが問題となる。 この症例では、オンコタイプDx分析を行い、スコアは16となった。

Oncotype Dx は、21 遺伝子からなる再発スコアアッセイである。 オンコタイプDxは、21遺伝子からなる再発スコアアッセイであり、固定されたパラフィン包埋の乳房組織で実施可能なRTPCRベースのマルチ遺伝子アッセイである。 16種類のがん遺伝子の発現を測定します。 予後予測遺伝子の選択に基づく検査結果は、リンパ節転移がなく、HER2-neu-negative、ER-positiveの乳がん患者の管理に役立つと考えられます。 その結果、再発スコアを開発するための数値が導き出されました。

NSABP B-20試験では、リンパ節転移陰性のER陽性乳がん患者を、タモキシフェン投与群と化学療法（シクロホスファミド、メトトレキサート、5-FU）後にタモキシフェン投与群に無作為に割り付け、乳がん再発の可能性を確認するとともに、ホルモン療法のみではなくアジュバント化学療法を受けた場合のベネフィットの大きさを定量化しました。

これらの結果から、スコアが高い（><<3%と考えられます。 その結果、アジュバント化学療法のリスクは、これらの薬剤のわずかな潜在的利益を上回らないかもしれません。

中間的なスコアの患者に対して、全身性のアジュバント化学療法がさらなる利益をもたらすかどうかは実に不明である。 TAILORx試験は、この疑問に答えるために企画されました。 TAILORx試験では、リンパ節転移のないER陽性乳がんで、Onctype Dxの再発スコアが11～25の女性を対象に、ホルモン療法のみを行う群と、アジュバント化学療法とホルモン療法を併用する群に無作為に分類しています。

今回の患者さんの場合、オンコタイプDxのスコアは16でした。 このスコアは、再発性疾患の中では低い方ですが、低い方の上限でもあります。 この患者さんは、アジュバント化学療法を行うことで、再発のリスクをさらに数％減らすことができると思われる。 アジュバント化学療法には、AC（アドリアマイシン／シクロホスファミド）やTC（ドセタキセル／シクロホスファミド）などがあります。

アジュバントのドキソルビシンを使用した場合、患者は骨髄抑制、吐き気、脱毛症を発症するリスクがあります。 さらに、症状のある心筋症を発症するリスクが約3％、駆出率が10％以上低下すると定義される無症候性心筋症を発症するリスクが20～25％あります。 また、骨髄異形成症候群や急性白血病などの二次的な悪性腫瘍が発生するリスクも1％あります。

ドセタキセルを使用すると、心疾患のリスクはなくなりますが、神経障害の大きなリスクがあります。 全体的に見て、アジュバント化学療法を追加することで、患者さんの乳がん再発の全体的なリスクを減らすことができるというメリットと、化学療法によるこれらの二次的な合併症を発症するリスクを比較検討する必要があります。 腫瘍内科医と患者さんが一緒になって話し合う必要があります。

この患者さんには、TAILORx臨床試験への登録をお勧めしました。この場合、ホルモン療法のみの治療と、ホルモン療法と併用する全身性アジュバント化学療法に無作為に分けられます。 しかし、私たちの提案にもかかわらず、患者さんは全身化学療法後にホルモン療法を併用することを選択しました。

Anne H. Blaes, MDはミネソタ大学のフェローであり、HemOnc Today編集委員会のメンバーでもあります。

詳細はこちら：

• Hayek ER. N Engl J Med. 2005;352:2456-2457.
• Paik S. N Engl J Med. 2004;351:2817.
• Paik S. J Clin Oncol. 2006; 24:3726-3734.