パルスオキシメトリは、酸素飽和度を94%以上に維持するための補助的な酸素の使用をガイドします。 高酸素は脳卒中に悪影響を及ぼす可能性があるため、避けるべきです。 高血圧は、急性虚血性脳卒中では一般的です。 血圧が低いことは珍しく、血流が悪いために以前の脳卒中の症状が悪化していることを示しているかもしれません。 血圧が220/120mmHgであれば、治療を受けるべきである。

しかしながら、アルテプラーゼの候補となりうる患者の場合、アルテプラーゼ静注開始のための目標血圧は185/110mmHgであるため、直ちに血圧管理を試みるべきである。 通常、患者がゴールに到達した後にBPを下げすぎないように、滴定可能な短時間作用型の静脈内降圧剤が推奨されます。

therapeutic window内に来院した患者に対しては、組換え型組織プラスミノーゲンの静脈内投与（症状発現から4.5時間以内）または機械的血栓除去術による血管内治療を行うかどうかを決定すべきである。 3～4.5時間以内にアルテプラーゼ静注療法を開始することは、80歳未満で、糖尿病と脳卒中の既往歴がなく、抗凝固剤を使用していて、NIHSSスコアが25未満の患者に対する現在の推奨事項である。 また、血栓溶解療法の対象となるのは、障害のある症状を持つ患者のみとされている。 適格性と絶対的・相対的禁忌は迅速に評価されるべきである。 無作為化比較試験では、組換え組織プラスミノーゲン活性化因子（アルテプラーゼ）の静脈内投与は、プラセボと比較して7〜13％の絶対的な減少リスクで機能障害を減少させることが示されている。

残念ながら、半数以上の患者はこのタイムウィンドウが閉じた後に到着し、血栓溶解療法の対象とはならない。 治療の遅れは、患者の症状を脳卒中と断定できないことに起因している可能性があり、さらに、症状が出てからの経過時間が長いほど危害を加えるリスクが高くなります。

機械的血栓除去術（MT）による血管内治療は、大血管が閉塞した急性脳梗塞患者の管理において、もう一つの実績ある治療法ですが、治療効果は時間に大きく依存します。 機械的血栓除去術は、三次病院の脳卒中チームが専門知識を持ってタイムリーな画像診断と介入を行うことで可能となります。 ACAの脳卒中患者を対象にMTを評価したある研究では、再疎通率は高かったものの、それ以外の結果は満足できるものではなかった。

新しいガイドラインでは、脳卒中患者の再疎通を図るためには、脳卒中チームの専門的な知識が必要とされます。

新しいガイドラインでは、最後に発見されてから6〜24時間以内の急性虚血性脳卒中患者で、前部循環の大血管が閉塞している場合には、機械的血栓除去術の選択を助けるために、CTP、DW-MRI、MRI灌流画像の取得が推奨されています。 しかし、これは、機械的血栓除去術の対象となる患者を選択する際に、有益性を示したRCTから得られた画像またはその他の適格基準を厳密に適用した場合のみである。 DAWN試験では、臨床画像の不一致（CTPまたはDW-MRIによる画像とNIHSSスコア）を基準として、前循環LVOの患者を最後に井戸が確認されてから6～24時間の間にMTを行う患者を選択した。 この試験では、90日後に治療群で全体的な機能的ベネフィットが得られることが示されました（mRSスコア0～2、49％対13％、調整後差33％、95％CI、21～44、優越性の確率は0.999以上）。 DEFUSE 3試験では、最後に正常な状態であった時間から6～16時間後に前循環にLVOが発生した患者をMTに選択する際の基準として、灌流コアの不一致と最大コアサイズを用いた。 この試験では、治療を受けた群で90日後の予後が良好であることが示された（mRSスコア0〜2、44.6％対16.7％、RR 2.67、95％CI、1.60〜4.48、pは0.0001より大きい）。 DAWNとDEFUSE 3は、症状発現から6時間以上経過した機械的血栓除去術の有効性を示す唯一の試験である。 機械的血栓除去術が有効と思われる患者の選択には、これらの試験から得られた基準のみが有効であるべきである。

DAWNとDEFUSE 3の試験に参加した患者のほとんどが中大脳動脈閉塞症であったことを認識しておく必要があります。

脳卒中の急性期管理にとどまらず、イベントの再発を予防するために、降圧剤、二重抗血小板療法、抗凝固剤、頸動脈内膜切除術などを用いるべきである。 アルテプラーゼ投与後24時間以内の抗血小板療法や抗凝固剤は推奨されない。 アスピリンは、急性脳梗塞に対する他の治療法の代用として推奨されるものではない。 糖タンパクIIb/IIIa受容体阻害剤の投与は推奨されない。最近のCochraneレビューでは、これらの薬剤は頭蓋内出血の高いリスクと相関することが示された。 脳卒中の早期二次予防のために、軽度の脳卒中患者では、二重抗血小板療法（アスピリンとクロピドグレル）を24時間以内に開始し、21日間投与することが推奨されています。 CHANCE試験では、90日後の脳梗塞再発という主要アウトカムにおいて、アスピリン単独よりも抗血小板薬二重併用療法が有利であることが示された（HR 0.68、95％CI、0.57～0.81、p<0.0001）。 脳卒中の急性期治療において、アスピリンに対するチカグレロルの投与は推奨されない。 脳卒中、心筋梗塞、死亡の複合エンドポイントまでの期間を90日としたSOCRATES試験によると、チカグレロのアスピリンに対する優位性は認められなかった（HR 0.89、95％CI、0.78-1.01、p=0.07）。 しかし、アスピリンが禁忌の患者では、チカグレロルは合理的な代替手段である。

脳卒中の二次予防には、主要イベントの転帰を改善するために、危険因子の最適化が不可欠である

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