末梢血管疾患

末梢血管疾患の臨床症状には、間欠性跛行、安静時の痛み、壊疽を伴うか伴わないかの組織欠損（潰瘍）などがある。 虚血や症状の程度は、血管病変の位置や側副血行の効果に左右される。 間欠性跛行は、足の筋肉のけいれん、痛み、疲労感として起こり、歩行時に見られ、休息によって緩和されます。 閉塞性動脈病変の解剖学的位置は、通常、臨床的に罹患している筋群の1つ上のレベルにある。 一般的に、大動脈腸骨病は臀部や大腿部の痛みを、大腿骨病はふくらはぎの違和感を引き起こすと言われています。 脛骨/腹膜疾患は通常、跛行を起こしませんが、一部の患者は歩行時に足の痛みやしびれを訴えます。 一方、夜間の筋肉のけいれんは、糖尿病患者によく見られる症状であり、労作によって生じ、休息によって緩和される間欠性跛行と間違えてはならない。 跛行は歩行時の痛みによる障害の原因となりますが、四肢を脅かす虚血に進行することはほとんどなく、指導付きの運動トレーニング16や禁煙などの保存的措置に反応することが多いとされています。 また、ホスホジエステラーゼ阻害剤であるシロスタゾールは、跛行患者の歩行能力の改善に有効であることが証明されています17。

重度の血管障害を持つ患者は、虚血性の安静時痛を呈することがあります。 安静時の痛みは仰向けになると悪化し、横になると緩和される。 患者は通常、ベッドに横たわっているときや安静にしているときに痛みを訴え、立ち上がったり歩き回ったりすることで緩和されます。 糖尿病性神経障害では、下肢の感覚が鈍くなるため、跛行や安静時痛の症状が隠れてしまい、診断に支障をきたすことがあります。

末梢血管疾患の診断は、まず症状を呈する病歴を聴取し、脈拍検査を中心とした完全な身体検査を行うことが重要です。 血管疾患の診断は、非侵襲的な検査、磁気共鳴血管造影法（MRA）やコンピュータ断層撮影法（CT）などの画像診断、侵襲的な造影剤を用いた動脈造影法によって助けられます。 足の裏に脈がない患者は、閉塞性動脈疾患と考えるべきです。 非侵襲的血管造影検査は、虚血の症状があっても明らかな動脈不全の徴候がない患者にとって有用な補助検査である。18 しかし、糖尿病患者では、足首上腕血圧比は誤解を招く可能性がある。なぜなら、動脈中膜に石灰化（モンケベルグ硬化）があり、血圧計で血管を圧迫することが困難だからである。

逆に、非侵襲的な検査は、明らかな足の虚血の症状と徴候があり、かつ脈が触れない患者の評価にはほとんど役立ちません。 この場合、血管外科医に相談し、造影剤による動脈造影を行う必要があります。 脛骨動脈や腓骨動脈が閉塞していても、足首や足の細い血管を極めて正確に描出することができるため、動脈内デジタルサブトラクション動脈造影法が好ましい。 軽度から中等度の腎機能障害（糸球体濾過率<60 mL/min/1.73 m2）には、処置前と処置後に炭酸水素ナトリウムの点滴による水分補給を行い、中等度から重度の腎不全（GFR 35 mL/min/1.73 m2）の患者には、アセチルシステインの経口投与に加えて、同様の水分補給プロトコルを実施します。 GFRが<60 mL/min/1.73 m2の患者には、造影剤による腎症を引き起こす可能性が低いことから、イソオスモルのヨードキサノール（Visipaque）造影剤を使用しています。19 過去10年間、MRAは、より限界的な腎機能を持つ患者の動脈再建を計画するために、より頻繁に使用されてきましたが20、腎性全身性線維症に関する最近の報告21により、臨床現場は従来の動脈造影に戻ってきています。 さらに、我々は、従来のデジタルサブトラクション血管造影法（DSA）が引き続き最高の品質の画像を提供し、本章の前に挙げたような厳格なプロトコルを遵守することで、造影剤による腎症のリスクを最小限に抑えることができることを発見した。